JP6466499B2 - 高血圧症を治療するための下大静脈及び／又は腹大動脈内若しくはその近くの神経を標的とするアブレーション - Google Patents

Description

（関連出願の相互参照）
本出願は、参照により本明細書に組み込まれる２０１２年５月９日に出願された米国特許仮出願第６１／６４４，７２４号の利益を主張するものである。

（発明の分野）
本発明は、下大静脈及び／又は腹大動脈内若しくはその近くの特定の標的位置で腎作用と関連した神経の標的アブレーションによって高血圧症やその他の病状を治療する方法及びカテーテルに関する。更に、方法で使用される特殊なカテーテルが開示される。

高周波電極カテーテルは、医療業務において多年にわたり一般に用いられている。電極カテーテルは心臓内の電気的活動を刺激及びマッピングし、異常な電気的活動が見られる部位を除去するために用いられる。使用時には、電極カテーテルは大腿動脈などの主要な静脈又は動脈に挿入された後、対象とされる心室内に導かれる。典型的な腎臓アブレーション処置は、高血圧症の治療のため、遠位端に電極を有するカテーテルを腎動脈に挿入して動脈内の周辺損傷を行って動脈を除神経することを必要とする。参照電極が、一般的には患者の皮膚にテープで貼り付けられるか、第２のカテーテルによって、提供される。ＲＦ（高周波）電流をアブレーションカテーテルの先端電極に通電すると、先端電極の周囲の媒質（すなわち、血液及び組織）に参照電極に向かって電流が流れる。電流の分布は、組織よりも導電性が高い血液に対して組織と接触した電極表面の量によって決まる。組織の電気抵抗によって組織の加熱が生じる。組織が充分に加熱されると心組織の細胞が破壊され、心組織内に非導電性の損傷部位が形成される。この過程では、加熱された組織から電極自体への伝導によって電極も加熱する。

ここ数年間は、高密度焦点式超音波（ＨＩＦＵ）エネルギーを含む超音波エネルギーを使用した心組織アブレーションも知られている。Ｇｏｖａｒｉらに譲渡された「Ｅｘｔｅｒｎａｌｌｙ−ａｐｐｌｉｅｄ ｈｉｇｈ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｆｏｃｕｓｅｄ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＨＩＦＵ）ｆｏｒ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ ｉｓｏｌａｔｉｏｎ」と題する米国特許第７，２０１，７４９号では、心組織アブレーションのための装置が開示されている。

米国特許第６，２９２，６９５号では、少なくとも１つの刺激電極を収容する先端区域を有し、その電極が選択された血管内の位置に安定して置かれる電気生理学カテーテルの使用によって、心細動、頻脈、又は心不整脈を制御する方法を開示している。この電極は、刺激手段に接続され、刺激は、心臓を神経支配する交感神経又は副交感神経に対して、その神経を脱分極し、心臓の制御を実現するために十分な強度で、血管の壁全体にわたり、血管横断的に加えられる。

心臓不整脈を治療するための腎神経刺激の使用は、Ｄｅｍａｒｉｓらによって米国特許公開第２００７／１０２９６７１に開示された。Ｄｅｍａｒｉｓは、不可逆的電気穿孔又は電気溶融、アブレーション、壊死及び／又はアポトーシス誘導、遺伝子発現の変更、活動電位減衰若しくは遮断、標的神経繊維におけるサイトカイニンアップレギュレーションやその他の状態の変化を実現する神経調節の使用を説明している。一部の実施形態では、そのような神経調節は、神経調節剤、熱エネルギー、又は高密度焦点式超音波の適用を通じて達成される。

Ｄｅｅｍらによる米国特許出願公開第２０１０／０２２２８５１号では、腎臓の神経調節の監視が、腎神経を特定して除神経又は調節するために提案された刺激であった。神経調節の前の、そのような神経の刺激は、血流を低減することが期待されるが、一方で神経調節の後の刺激は、神経調節の前と同様の状況パラメーター及び位置を利用する場合、同程度まで血流を低減することは期待されない。

本発明は、患者を治療する方法を対象とし、詳細には、腎作用と関連した神経のアブレーションによって高血圧症やその他の関連病状を治療する方法を対象とする。

患者を治療する本方法は、アブレーション要素が取り付けられたアブレーションカテーテルを、患者の身体内の、右腎及び左腎神経を標的とする腹大動脈内又は下大静脈又は左腎静脈内の特定位置に挿入することを含む。これらの特定の標的位置におけるアブレーションは、腎動脈内を腎臓まで通る神経繊維を、高血圧症やその他の病状を治療するのに十分なだけ除神経する。

患者を治療する方法は、アブレーションカテーテルを患者の身体に挿入することと、標的位置にある組織を切除することとを含み、この標的位置は、腎動脈を除神経するために腎動脈と腹大動脈の交差部分又はその近くある。１つの標的位置は、腹大動脈内の、腹大動脈と左腎動脈の上位接続部の近くにある。別の標的位置は、腹大動脈内の、腹大動脈と右腎動脈の上位接続部の近くにある。標的位置は、腹大動脈と右腎動脈の小孔の近く、及び腹大動脈と左腎動脈の小孔の近くの、腹大動脈内の組織を含む。

本発明によるその他の方法は、患者の下大静脈にアブレーションカテーテルを挿入することと、下大静脈内の、右腎静脈が下大静脈から分岐する場所の近くの標的位置の組織を切除して、腎動脈を除神経することと、によって、患者を治療することを必要とする。標的位置は、下大静脈と右腎静脈の小孔の近くにある。この標的位置は、右腎動脈と腹大動脈との間の上位接続部に空間的に最も近くの位置にあることが好ましい。

本発明による患者を治療する別の方法は、アブレーションカテーテルを患者の左腎静脈に挿入することと、左腎静脈内の、左腎動脈が腹大動脈から分岐する接続部の上を左腎静脈が横切る場所の標的位置の組織を切除して、腎動脈を除神経することとを含む。左腎静脈内の標的位置は、左腎動脈と腹大動脈との間の上位接続部に空間に最も近い位置であることが好ましい。

この方法は、電極での高周波エネルギー、レーザー・エネルギー、マイクロ波エネルギー、極低温冷却又は超音波を使用して組織を切除することができるアブレーションカテーテルを利用する。高周波電極が使用される場合、高周波電極は、腎動脈の管腔内を覆う内皮細胞の損傷を少なくするために灌注されてもよく、冷却流体が流れることができる複数の孔を有することが好ましい。標的位置で切除するアブレーションカテーテルは、カテーテルの長手方向軸に近づきその後遠ざかるように湾曲する「ｓ」字形の突起（spine）など、アブレーション要素がそれぞれ遠位端に配置された複数の突起を有してもよい。突起は、ニチノールで作製されてもよく、送達シース内に拘束されたときに実質的に線形になるように設計される。アブレーションカテーテルは、アブレーション要素を安定化させるために、標的位置の近くの血管内に配置される安定化部材を含んでもよい。安定化部材は、膨張式バルーンでもよく、ガイドワイヤでガイドされてもよい。

腹大動脈、下大静脈又は左腎静脈内の標的位置の組織を切除するその他の装置は、複数の突起が上に配置された遠位先端を有する細長い管状本体を有し、各突起は、自由遠位端と、各突起の自由遠位端上に配置されたアブレーション要素とを有する。突起は、高周波電極を支持してもよい。

突起は、細長い本体の長手方向軸の方に近づきその後遠ざかるように湾曲するｓ字形でよい。突起は、送達シース内に拘束されたときに実質的にまっすぐになることができ、送達シース内に拘束されなくなったときにｓ字形に戻る、ニチノールなどの形状記憶材料で作製されてもよい。本発明による腹大動脈、下大静脈又は左腎静脈内の標的位置で組織を切除するための付加的な装置は、近位端と遠位端を有する細長い管状シャフトと、概略環状部材が上に配置された遠位アセンブリと、概略環状遠位部材上に配置された少なくとも１つのアブレーション要素と、細長い管状シャフトの近位端に取り付けられた制御ハンドルとを有する。アブレーション要素は、高周波電極でよく、この高周波電極は灌注されてよい。

概略環状部材は、拘束されないときに概略環状部材を形成する、ニチノールなどの形状記憶材料を含む。そのような装置は、収縮ワイヤを作動させて概略環状形態を収縮させるように構成された第１の制御部材を含む制御ハンドルに取り付けられた、細長いシャフトと遠位アセンブリ内に延在する収縮ワイヤを含んでもよい。そのような装置は、細長いシャフト内を通る撓みワイヤを含んでもよく、制御ハンドルは、撓みワイヤを作動させて細長い本体の一部分を撓ませるように構成された第２の制御部材を含む。装置は、少なくとも１個の高周波電極と、好ましくは６個のリング電極を有し、これらは、温度の高さを示す信号を提供することができる電気リードに接続されてもよい。高周波電極が、６個のリング電極を含む、請求項２９に記載の装置。装置は、複数の位置センサを含んでもよく、この場合、好ましくは、複数の位置センサは、最遠位電極の遠位端の近くに配置された遠位センサ、中間電極の近くに配置された中央センサ、及び遠位アセンブリの遠位先端の近くの近位センサを含む。概略環状部材は、拘束されないときに半円となり、より小さい環形状に収縮することができる、少なくとも１８０度の範囲を定める円弧でよい。

本発明のこれらの及び他の特徴及び利点は、添付図面と合わせて考慮するとき、以下の詳細な説明を参照することにより、より十分に理解されるであろう。
腎静脈と動脈を含み、本発明による第１の方法によるアブレーション標的を示す人間の腹部解剖を示す図。 腎静脈と動脈を含み、本発明による第２の方法によるアブレーション標的を示す人間の腹部解剖を示す図。 本発明の方法で使用されるカテーテルの一実施形態の遠位部分の側面図であり、標的位置におけるその実施を示す図。 静脈又は動脈内に配置するための折りたたみ状態の図３のカテーテルの遠位部分の側面図。 本明細書に記載された方法を実施する際に使用されるシステムの概略図。 腎動脈内のその近くに配置されて示された、本発明により標的位置を切除する装置の更に他の実施形態を示す図。 本発明により使用するためのカテーテルの更に他の実施形態の側面図。 腎動脈内のその近くに配置され示された、本発明により標的位置を切除する装置の更に他の実施形態を示す図。 本発明の方法に従ってその方法で使用するための環状カテーテル５００の側面図。 図９Ａの環状カテーテルの遠位端アセンブリの下面図。 図９Ａの環状カテーテルの遠位端アセンブリとシャフトの側面図。 図９Ａの環状カテーテルの遠位端アセンブリの上面図。 図９Ａの近位部分の線Ａ−Ａによる断面図。 図９Ａのカテーテルの線Ｂ−Ｂによる断面図。 図９Ｃの遠位アセンブリの線Ｃ−Ｃによる断面図。 図９Ｃの遠位アセンブリの線Ｄ−Ｄによる断面図。

現在、腎臓の除神経は、腎動脈内で行われており、最適な損傷群は、周辺に連続していても連続していなくても、動脈のまわりの完全又はほぼ完全な周辺損傷を提供する腎動脈内の螺旋形の損傷群である。本明細書では、いくつかの代替方法を述べる。

本明細書に記載された１つの方法は、腎動脈の外側の、腎動脈が大動脈から分岐し、神経が腎動脈の経路をたどり始める上位接続部でアブレーションを使用することであり、それにより、アブレーションエネルギーが集中する。この接続部で、神経は稠密かつ多数である。単一アブレーションを用いてこの神経群の大部分を含む位置で組織を除神経すると、交感神経トラフィックが中断される。この方法は、大動脈内のアブレーション部位の数を最小にし、したがって、動脈の痙攣又は狭窄の危険を減少させる。神経が稠密な１つの場所だけに集中させることによって、この方法は、多数のアブレーション位置を試しすべての神経を標的にする必要性を緩和する。この方法では、右腎動脈と左腎動脈の上位接続部で切除する必要がある。

この方法で使用されるカテーテルは、ユーザが、その部位での治療をきわめて安定した位置で行うことを可能にする。カテーテルは、大きくて深い損傷を作るために使用され、それよりその場所のすべての神経が除神経される。最も有利なエネルギー送達方法は、狭窄を回避し、また標的神経が表面や内皮内にないときに外膜内の神経を標的にするために、エネルギー送達を血管外組織内でより深く集束させてできるだけ多くの内皮層を温存するようなものになる。そのような特徴を有するエネルギー送達のいくつかの既知の方法は、高周波（ＲＦ）アブレーションカテーテル（灌注又は非灌注）、集中超音波カテーテル、又はレーザー・エネルギー送達カテーテルである。カテーテルは、腎動脈の近くに位置して接続部だけで切除することができ最適である。針状アブレーション装置を配置し安定化させるのを支援する固定装置として、腎動脈又は血管分岐内にバルーン又は安定化部材が使用されることがあり、その場合、針状アブレーション装置は、所望の標的接続位置で安定化するように固定装置の横又は前方に配置される。

図１は、右腎及び左腎動脈内の腎臓交感神経の標的アブレーションの好ましい位置を示す図である。図２は、右腎及び左腎静脈の神経の標的アブレーションの好ましい位置を示す図である。

図１では、左腎と右腎（ＬＫとＲＫ）は、右腎動脈（Ａ）と左腎動脈（Ｄ）によって酸素化血液が供給され、酸素化血液は、腹大動脈（Ｂ）から供給される。腎臓は、その比較的小さい寸法にも関わらず、心臓の酸素化血液の全拍出量の約２０％を受け取る。各腎動脈は、腎区動脈へと分枝して、更に腎被膜を貫通する葉間動脈へと分かれ、腎錐体の間の腎柱を通って延びる。尿は、腎臓ＬＫ及びＲＫによって尿管に排出され、次に泌尿器系の膀胱に排出される。図１に、右生殖腺動脈（Ｅ）と左生殖腺動脈（Ｆ）も示されている。

酸素化血液は、腎臓によって使用された後、右腎（ＲＫ）から右腎静脈（Ｉ）を介し、左腎（ＬＫ）から左腎静脈（Ｋ）を介し、下大静脈（即ち、「ＩＶＣ」）（Ｊ）を通って、腎臓から心臓に戻る。図２には、右生殖腺静脈（Ｌ）と左生殖腺静脈（Ｍ）も示されている。腎臓と中枢神経系は、腎神経叢を介して連通し、その神経繊維は、腎動脈に沿って通り各腎臓に達する。腎神経は、腎動脈ＲＡの長さに沿って長手方向に、かつ腎動脈ＲＡの周囲で、概ね動脈壁の外膜の内部に、内皮層の約３ｍｍ下で延びる。

図１は、腹大動脈（Ｈ）内のアブレーションの標的位置を示す。カテーテルが、腹大動脈（Ｈ）に導入され、アブレーションは、大動脈側面から神経を標的にする。最良には、神経の右束は、右腎及び左腎動脈がそれぞれ右腎動脈の位置１０と左腎動脈の位置２０で分岐する腹大動脈の上位接続部の腹大動脈の単一位置で標的にされ切除される。

図２は、ＩＶＣ（Ｂ）近くの稠密神経の位置を標的にする、この方法の代替実施形態におけるアブレーションの標的位置を示す。カテーテルが、ＩＶＣに導入され、アブレーションは、静脈側から適切な神経を標的にする。最良には、神経の右束は、右腎静脈（Ｉ）が３０でＩＶＣから分岐するＩＶＣの接続部におけるＩＶＣ内の単一位置で標的にされ切除される。左神経を標的にするために、アブレーションは、左腎静脈内の、左腎静脈がこの分岐接続部４０を横切った箇所で左腎動脈が腹大動脈から分岐する位置の近くで行われる。右側の標的神経のアブレーションは、ＩＶＣ内の、右腎動脈と腹大動脈の上位接続部に空間的に最も近い位置で行われなければならない。同様に、左側の標的神経のアブレーションは、左腎静脈内の、左腎動脈と腹大動脈との間の上位接続部に空間的に最も近い位置で行われなければならない。これらの位置でのアブレーションは、右腎動脈と左腎動脈が腹大動脈から分岐する上位接続部の近くにある右腎と左腎を衰弱させる神経を標的にするために、ＩＶＣ又は左腎静脈の壁を貫通して切除することが目的である。

方法の第３の実施形態において、アブレーションは、腹大動脈内の右腎静脈と左腎静脈に続く小孔、又は下大静脈内の右腎動脈と左腎動脈への小孔を標的位置として行われる。

図３は、動脈や静脈などであるがこれらに限定されない血管の小孔で切除するように設計されたカテーテル１１０を示す。特定の実施形態は、遠位端に複数の突起アセンブリを有するカテーテルを示す。遠位アセンブリの形状は、ニチノールやその他の形状記憶材料で作製される。自由状態位置の遠位構造の形状は、カテーテルシャフトの遠位端から突出する複数の「Ｓ」字形の突起１２０に見える。「Ｓ」字形の遠位端にあるアブレーション要素１２２は、二次的な曲線を形成する。電極の湾曲又はＬ型曲りにより、電極は、血管の小孔と係合することができる。ニチノール突起は、Ｐｅｂａｘ、Ｐｅｌｌｅｔｈａｎｅ、又は他の熱可塑性エラストマによって覆われる。

カテーテルが身体から引き抜かれるとき、突起は、ガイドシース又はカテーテルによって導かれてほぼ完全に１８０度回転する。電極の形状により、突起がその格納位置にあるとき、遠位アセンブリは、シャフトの直径と同じかほぼ同じ全体的な直径を有する。この特徴により、カテーテルを臨床的に許容サイズのシース内に更に格納することができる。図４に、カテーテルの格納位置を示す。

アブレーション要素１２２が電極の場合、アブレーション要素１２２は、エネルギー印加と温度感知のための対応リード線を有する。この設計により、灌注する電極を有することができる。

腎臓除神経処置では、神経密度が高いことがある動脈の小孔を切除する危険がある。更に、カテーテルが、小孔のまわりを切除することによって肺静脈を閉じ込めたい心房細動の治療処置で使用されることがある。

この方法で使用される図３と図４のカテーテルの利点は、カテーテル／切除電極が小孔に適合できることと、カテーテルが単一又は複数箇所のアブレーションを行えることであり、カテーテルを使用して、管状血管内で小孔を容易に切除することができる。更に、カテーテル設計は、ガイドシース／カテーテル内に格納し易く、またカテーテル／切除電極が確実に小孔と係合するように設計される。

図５は、本発明の一実施形態による、腎臓及び／又は心臓カテーテル法並びにアブレーションのためのシステム２０の概略図である。システム２０は、例えば、Ｂｉｏｓｅｎｓｅ Ｗｅｂｓｔｅｒ Ｉｎｃ．（Ｄｉａｍｏｎｄ Ｂａｒ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ）によって製造されたＣＡＲＴＯ（商標）システム、及び／又はＳｍａｒｔＡｂｌａｔｅ若しくはｎＭａｒｑ ＲＦ生成システムを利用してもよい。このシステムは、カテーテル２８の形態の侵襲性プローブと、制御及び／又はアブレーションコンソール３４とを含む。以降で説明する実施形態では、カテーテル２８は、当該技術分野において既知であるように、心内膜組織を切除する際に使用される。あるいは、このカテーテルは、心臓、腎臓又は他の身体臓器の他の治療及び／又は診断のために、必要な変更を加えて使用することができる。

心臓病専門医、電気生理学者、インターベンショナルラジオロジストなどのオペレータ２６が、カテーテル２８（図３、図４又は後述する実施形態により設計されてもよく、Ｂｉｏｓｅｎｓｅ ＴｈｅｒｍｏＣｏｏｌやＴｈｅｒｍｏＣｏｏｌ ＳＦアブレーションカテーテル設計などの他の既知の設計を含んでもよい）を、カテーテルの遠位端３０が、下大静脈又は腹大動脈に入るか、腹大動脈の外側と接触するように患者２４の身体に挿入する。オペレータは、カテーテルの遠位部分が前述の所望の位置にある組織と係合するようにカテーテルを前進させる。カテーテル２８は、典型的には、その近位端で、好適なコネクタによってコンソール３４に接続される。このコンソール３４は、以降で更に説明するように、遠位先端部によって係合された位置で、心臓内の組織を切除するために、カテーテルを介して高周波電気エネルギーを供給する、高周波（ＲＦ）発生器４０を含む。あるいは、このカテーテル及びシステムは、冷凍アブレーション、超音波アブレーション、又はマイクロ波エネルギー若しくはレーザ光を用いたアブレーションなどの、当該技術分野で既知の他の技術によってアブレーションを実行するように構成されてもよい。

コンソール３４は、磁気位置検出を使用して患者２４の身体内の遠位端３０の位置座標を決定してもよい。この目的のために、コンソール３４内の駆動回路３８が、磁場発生器３２を駆動して、患者２４の身体内部に磁場を生成する。典型的には、この磁場発生器は、患者胴体の下方の、患者の外部の既知の位置に設置されるコイルを含む。これらのコイルは、腎静脈と腎動脈の近くの腹大動脈を含む所定の作業体積内に磁場を生成する。カテーテル２８（図２に示した）の遠位端３０内の磁場センサは、これらの磁場に応じて電気信号を生成する。信号プロセッサ３６は遠位末端の位置座標を決定するために、これらの信号を処理する。位置座標は一般的に、配置と配向の両方の座標を含む。この位置検知法は、上記のＣＡＲＴＯシステムにおいて実行されており、その詳細が、米国特許第５，３９１，１９９号、同第６，６９０，９６３号、同第６，４８４，１１８号、同第６，２３９，７２４号、同第６，６１８，６１２号及び同第６，３３２，０８９号、ＰＣＴ特許公開ＷＯ ９６／０５７６８、並びに米国特許出願公開第２００２／００６５４５５ Ａ１号、同第２００３／０１２０１５０ Ａ１号及び同第２００４／００６８１７８ Ａ１号に開示されており、その開示事項は参照により本明細書に組み込まれる。

プロセッサ３６は、典型的には、カテーテル２８から信号を受け取り、コンソール３４の他の構成要素を制御するための、好適なフロントエンド回路及びインターフェイス回路を備える、汎用コンピュータを含む。このプロセッサは、本明細書で説明される機能を実行するように、ソフトウェアでプログラムすることができる。このソフトウェアは、例えば、ネットワークを通じて電子的形態でコンソール３４にダウンロードされることができる。若しくは、ソフトウェアは、光学的、磁気的、又は電子的記録媒体などの実体のある媒体により提供されることができる。もう１つの方法として、プロセッサ３６の機能の一部分又は全部が、専用又はプログラム可能なデジタルハードウエアの構成要素により実行されることもできる。カテーテル、及びシステム２０の他の構成要素から受け取った信号に基づいて、プロセッサ３６は、ディスプレイ４２を駆動して、患者身体内での遠位端３０の位置に関する視覚的フィードバック、並びに進行中の処置に関する状況情報及びガイダンスを、操作者２６に与える。

あるいは、又は更に、システム２０は、患者２４の身体内部でカテーテル２８を誘導及び操作するための、自動化機構を含み得る。そのような機構は、典型的には、カテーテルの長手方向の動き（前進／後退）、及びカテーテルの遠位端の横方向の動き（偏向／操舵）の双方を制御することが可能である。この種のいくつかの機構は、この目的のために、例えば、直流の磁場を使用する。そのような実施形態では、プロセッサ３６は、カテーテル内の磁場センサより供給された信号に基づき、カテーテルの動きを制御する制御入力を発生させる。これらの信号は、カテーテルの遠位末端の位置及び以下で記述される遠位末端に加えられる力の両方を表示する。

図６は、腎動脈内に配置された本発明の方法で使用されるカテーテルの更に他の実施形態を示す。図６では、カテーテル２２０の遠位先端のアブレーション電極２２２が、標的位置でポイントアブレーションを行うために使用される。カテーテル２２０は、ガイドシース２１０によって標的位置近くに案内される。標的位置でアブレーション電極２２２を安定化させるために、安定化バルーン２３０が、右腎動脈（Ａ）（又は、腎静脈）に固定される。安定化バルーン２３０は、ＰＥＴ、ナイロン、ポリウレタンなどの高分子又は類似の材料で構成することができる。安定化バルーンは、腎動脈や腎静脈などの血管内にアンカーを提供するために、生理食塩水や類似の流体で膨張される。安定化バルーン２３０を膨張させた後で、カテーテル２１０の遠位先端上のアブレーション電極が、アブレーションの標的となる小孔の近くの箇所と接触するように案内される。

図７は、本発明により使用するためのカテーテルの更に他の実施形態の側面図である。カテーテル３１０は、遠位端又はその近くに取り付けられた１つ又は複数のアブレーション電極３２２をそれぞれ有する複数の形状記憶材料アーム又は突起３２０を有する。次に、ユーザは、標的位置に最も近い位置、例えば神経叢に最も近い位置を有するアームの電極を使用して切除するように選択してもよい。各先端は、アブレーションエネルギーを標的組織に送達することができる先端電極を有する。この場合、アーム３２０は、ガイドシース（図示せず）内に格納されてもよく、それにより、アームは、カテーテル３１０を患者の身体から引き抜くために内側に折りたたまれる。

図８は、腎動脈内及びその近くに配置された本発明の更に他の実施形態を示す図である。ガイドシース４１０は、アブレーションカテーテル４２２と、ガイドシース４１０の遠位で腎動脈（あるいは腎静脈）内にガイドされるガイドワイヤ４３２とをガイドするために使用される。アブレーションカテーテル４２２は、ガイドシース４１０に拘束されないときに丸められるか「三日月」形状になり、アブレーションエネルギーを標的位置に送達することができる１つ又は複数のリング電極を含む。これにより、ユーザは、ガイドワイヤ４３２と安定化部材４３０が標的位置で安定化された後で、標的位置の近くで切除する適正なスポットを決定することができる。更に、安定化部材上には、電気信号が腎動脈（又は、他の血管）にまだ送られているかどうかを確認するエネルギー信号を記録するためのリング電極が配置されてもよい。安定化部材４３０は、バルーンや他の拡張可能な部材でもよい。

図９Ａ〜図９Ｈは、本発明の方法で使用するように設計されたカテーテル５００を示す。図９Ａは、本発明によるカテーテルの側面図である。図９Ｂは、遠位アセンブリ５２０の下面図であり、図９Ｃは、シャフト５１０と遠位アセンブリ５２０の側面図である。図９Ｄは、遠位アセンブリ５２０の上面図である。遠位アセンブリ５２０は、約１１ミリメートル（ｍｍ）の高さ（Ｈ）を有する概略環状アセンブリである。遠位アセンブリの概略環状部分上に、複数（好ましくは６個）のリング電極５３０が配置される。最遠位のリング電極５３０は、遠位アセンブリ５２０の遠位先端のポリウレタンプラグであることが好ましい非外傷性先端５４０から約３ｍｍにある。各リング電極は、長さ約３ｍｍであり、隣りの電極から約４〜４．５ｍｍ離間される。各リング電極５３０は、貴金属、好ましくは白金とイリジウムの混合物で作製されるが、金やパラジウムなどの他の貴金属が使用されてもよく、複数のリード線に接続される。各リング電極は、可視化、刺激及びアブレーションのために使用されてもよい。各リング電極には、組織又はその近くの温度の示度を提供する熱電対が取り付けられる。高周波エネルギーを１つの電極に独立に送達することもでき、複数の電極に同時に送達することもでき、電極間で二極モードで送達することもできる。リング電極は、後述する灌水管腔５３５及び５３５ａに繋がった複数の開口（図９Ｄに５１９として示される）を介して灌注されてもよい。

また、遠位アセンブリは、三軸磁気位置センサでも単軸（ＳＡＳ）センサでもよい３個のセンサを含む。遠位センサ５５０ｃは、最遠位のリング電極５３０の遠位端の近くに配置される。中央センサ５５０ｂは、中間又は中央リング電極の近くにあるリング電極５３０の遠位端の近くに配置される。近位センサは、非外傷性先端５４０の近くに配置された「浮動センサ」である。あるいは、カテーテル５００は、ループの伸縮を様々なサイズに変化させるために使用される収縮ワイヤ（図示せず）を含む。

そのような収縮カテーテルは、２つのサイズ範囲で作製されてもよく、その１つは、最大の直径約１９ｍｍから完全に収縮した最小状態で約１０ｍｍまで変化し、他の小さい方の直径のカテーテルは、最大の直径約１４ｍｍから最小収縮状態で約６ｍｍまで変化する。収縮ワイヤが使用されない場合、遠位アセンブリ５２０は、拘束されないときに約８〜１２ｍｍ、好ましくは直径約１０ｍｍでなければならない。遠位アセンブリ５２０は、軸に対して斜めに向けられた弧を画定し、軸上に湾曲中心を有するように設計される。この文脈における用語「斜め」は、弧に最も適合する空間内の平面が、シャフト５１０の長手方向軸に対して斜めであることを意味する。平面と軸と間の角度は、４５度を超える。弧は、半円を形成する１８０度の範囲を定めており、この半円は、より小さい環形状に収縮することができる。範囲を定められた弧に対する角度は、９０度〜３６０度に変化してよいが、望ましい実施形態では、１８０度である。

ループは、挿入シャフト５４５の遠位端に接続された基部５１０と、先端とを有する。ループは、先端が基部に対して遠位軸方向に突出するような中心のある概略円筒形を特徴とする。基部５１０とシャフト５４５の軸は、非拘束ループの直径に沿って中心にあることが好ましいが、拘束ループの直径に沿って中心にあってもよい。遠位アセンブリ５２０のピッチは、ループの長さ方向に固定され、約５〜２０度である。

遠位先端アセンブリの形状は、拘束されていないときに体温で所望の形状となるように予成形されたニチノールなどの形状記憶材料で作製された構造をとることによって生じる。遠位先端アセンブリは、シース（図示せず）に挿入する際にループがまっすぐになり、次に拘束されないときにアーチ形状になるように十分に柔軟である。

カテーテル５００のシャフト５４５は、シャフト５４５の近位端に細い方の部分５１６ａを有する制御ハンドル５１６に取り付けられる。あるいは、制御ハンドル５１６は、参照により組み込まれた同時係属米国特許出願第１３／１７４，７４２号に示されたように引抜き線を使用して、収縮ワイヤ内を通るループの膨張／収縮と遠位先端アセンブリの撓みとを制御するための２つの独立した機構を含む。

カテーテル５００は、また、遠位先端アセンブリを適切な位置に配置することを保証するガイドワイヤを内蔵してもよく、遠位先端アセンブリを適切な位置にガイドするために使用される、シャフト５４５と基部５１０の長手方向軸と平行な柔軟な遠位先端部分を内蔵してもよい。

図９Ａは、収縮又は撓みワイヤがないときの本発明によるカテーテル５００の側面図である。図９Ｅは、図９Ａの近位部分の線Ａ−Ａによる断面図である。制御ハンドル５１６は、概略円筒管状構造であるが、装置のユーザが、カテーテルを操作することを可能にし同時に構成要素が通る内部キャビティを提供する他の形状及び構造とすることができる。細い方の部分５１６ａを有する制御ハンドル５１６は、ポリエチレン、ポリカーボネート、ＡＢＳ、その他の類似の材料などの射出成形高分子で作製される。コネクタ５１８は、制御ハンドル５１６の近位端に挿入され、相手コネクタと、高周波発生器に接続されたケーブルアセンブリに電気接続を提供する。コネクタ５１８は、エポキシ又はその他の類似の手段を使用して固定される。リード線アセンブリ５４３は、テフロンシースと、そのテフロンシースに収容され、リング電極５３０とその関連した熱電対（図示せず）ごとに１対の、６対のリード線５４１、５４２とを含む。各リード線の近位端は、はんだ又は他の手段を使用して、コネクタ５１８に電気的かつ機械的に接続される。灌水ルアーハブ５１０は、灌水ポンプ（図示せず）などの灌水源から相手コネクタに取り付けることができる継手である。灌水ルアーハブ５１２は、流体侵入に対する封止を形成するためにポリアミドを使用して灌水サイドアーム５１１に取り付けられる。次に、灌水流体は、灌水ハブから灌水管腔５３５を通して運ばれる。灌水管腔５３５は、灌水流体を図９Ｄに示されたような複数の開口５１９を有する各リング電極５３０まで運ぶために、側面アーム５１１と、制御ハンドル５１６の壁と、シャフト５４５とを通る管腔を通り、多管腔管５２５の基部５１０内の灌水管腔５３５ａから遠位アセンブリ５２０に約３ｍｍ入る。カテーテル５００は、灌水なしで構成されてもよい。

制御ハンドル５１６は、より小さい直径の部分５１６ａを有し、その部分は、リード線アセンブリ５４３と灌水管腔５３５が通る張力緩和要素５５１、５５２及びシャフト５４５から構成されるカテーテルアセンブリ５７０の近位端を収容するように適応されている。好ましい実施形態の張力緩和要素５５１及び５５２は、加熱されてシャフト５４５の上に縮むポリオレフィン又は類似の材料で作製された２つの収縮スリーブである。この場合、張力緩和要素５５１及び５５２をハンドル部分５１６ａに取り付けるためにポリウレタンが使用される。

カテーテルアセンブリ５５０の作業長（Ｌ）は、腎臓アブレーションに使用されるとき、張力緩和要素５５２の遠位端から遠位アセンブリ５１７の遠位先端まで約９０ｃｍである。作業長は、用途により異なることがある。遠位アセンブリ５２０は、複数のリング電極５３０が取り付けられた多管腔管５２５を含む。腎臓アブレーションの好ましい実施形態では、６個のリング電極が使用される。概略環状の遠位アセンブリ５２０の最大径は、収縮してないときに約８〜１２ｍｍ、好ましくは約１０ｍｍである。リング電極５３０は、中間で最大外径２ｍｍと、細い方の端で最小外径１．７ｍｍを有することが好ましい。リング電極は、本明細書に記載された任意の材料でよいが、好ましくは９０％の白金と１０％のイリジウムで作製され、これらの組み合わせ及び／又は金やパラジウムなどの他の適切な貴金属からなってもよい。基部５１０を有する多管腔管５２５は、シャフト５４５の材料、好ましくはワイヤ組物のない３５Ｄ ＰＥＢＡＸより柔らかい材料で作製されるが、遠位アセンブリ５２０の所望の剛性により、他の材料とジュロメータを使用してもよい。シャフト５４５は、ｐｅｌｌｅｔｈａｎｅ、ポリウレタン又はＰＥＢＡＸで作製され、本明細書に記載されたような、ナイロン、ポリイミド又は類似の材料で作製された内管の内部補強材を含む。

図９Ｂ〜図９Ｈは、リング電極５３０を含む遠位アセンブリ５２０の一部分を示す。リード線５４１及び５４２の各対は、頑強な接続を提供するためにそれぞれのリング電極に溶接される。流体の侵入に対して封止し、遠位アセンブリ５２０の電極５３０と多管腔管５２５との間の非外傷性の移行を提供するために、各リング電極の各端部の上にポリウレタン被覆が配置される。図９Ｆ〜図９Ｈは、シャフト５４５に接続された遠位アセンブリ５２０と、様々な断面とを示す。図９Ｆは、図９Ａのシャフト５４５の線Ｂ−Ｂの断面図である。図９Ｇは、図９Ｃの線Ｃ−Ｃの断面図である。図９Ｈは、図９Ｃの線Ｄ−Ｄの断面図である。非外傷性先端ドーム５４０は、多管腔管５２５の端にある灌水管腔５３５ａの端部内に延在するシャフトを備えたポリウレタンドームである。ニチノールワイヤ／形状記憶支持部材５２１が、多管腔管５２５の遠位端又はその近くから、シャフト５４５内に約２５ミリメートル延在する。これは、遠位アセンブリ５２０に安定性を提供する。ニチノールワイヤ５２１は、好ましくは、断面が０．１９０５ｍｍ（０．００７５インチ）×０．１９０５ｍｍ（０．００７５インチ）の正方形であるが、０．１５２ｍｍ（０．００６インチ）〜０．２５ｍｍ（０．０１０インチ）の幅又は直径の断面の正方形、円形、又は長方形でもよい。ニチノールワイヤは、シース内で拘束されていないときに、約１０ｍｍの直径と、約５〜１１ｍｍ（好ましくは約７ｍｍ）の高さＨとを有する概略環形状となるように予成形される。ニチノールワイヤは、この環形状を遠位アセンブリ５２０の他の構成要素に付与する。図９Ｇと図９Ｈにおいて、多管腔管５２５の断面は、多管腔管５２５に取り付けられたリング電極５３０を示す。また、多管腔管５２５は、灌水管腔５３５ａと、リード線５４１と５４２の対を含むリード線アセンブリ５４３を収容するリード線管腔５３１とを収容する。図９Ｇでは、電極５３０に接続された第１対のリード線（５４１、５４２）の接続が示される。図９Ｇのリード線アセンブリ５４３の残りの部分には、追加のリード線対を見ることができる。図９Ｈは、最遠位電極５３０に取り付けられる最終対のリード線（５４１、５４２）を示す。管腔５３２は、ニチノールワイヤ５２１を収容する。管腔５５３は、好ましい実施形態では使用されないが収縮ワイヤに使用されることがある多管腔管５２５内にあり、この収縮ワイヤは、先端アセンブリ内に必要な追加の熱電対や他のセンサを配線するためのものである。図９Ｆでは、シャフト５４５内のニチノールワイヤ５２１、灌水管腔５３５及びリード線アセンブリ５４３の構成を見ることができる。補強材５４７は、シャフト５４５の剛性を高め、約１０００分の０．００２の厚さを有するポリイミド又はナイロン（好ましくはポリイミド）などの材料からなる。補強材５４７は、実質的にシャフト５４５の長さ全体に延びる。シャフト１４５を多管腔管５２５の基部５１０に結合するためにポリウレタンが使用される。この好ましいポリウレタン接着は、これらの２つの要素の接続部から流体が入るのを防ぐ。ヒートシールや他の接着剤などの他の結合方法を使用してもよい。

更に、蛍光透視法による可視化を支援するために、遠位アセンブリ５２０の遠位端又はその近くにフルオロ不透明マーカーが配置されてもよい。そのようなフルオロ不透明マーカーは、リング電極１９と類似組成の白金とイリジウムの組み合わせなどの貴金属から作製されたリング形構造でよいが、そのようなマーカー・バンドは、幅がより狭く、灌水流体用の穴がない。

使用する際、カテーテルアセンブリ５００は、シース、好ましくは、所望のアブレーション／除神経のために解剖学的に適切な場所にカテーテルを配置し易くする操縦可能なシース（図示せず）と共に使用される。カテーテルアセンブリ５５０の遠位端がシースから出た後、ニチノールワイヤ／支持部材５２１は、遠位アセンブリを予め構成された概略環形状にする。概略環形状は、高周波エネルギーを発生器から１つ又は複数のリング電極に送ることにより、腎動脈の除神経又は部分的除神経が行われるアブレーションのための接点を提供するために、腎動脈又は静脈への小孔の近く又はそのまわりの上位接合部の前述の標的位置で大動脈又はＩＶＣの内壁に対してリング電極を十分に付着させる。

上記の説明文は、現時点における本発明の好ましい実施形態に基づいて示したものである。当業者であれば、本発明の原理、趣旨及び範囲を大きく逸脱することなく、本願に述べた構造の改変及び変更を実施することが可能であることは認識されるところであろう。その点において、上記の説明は、添付の図面で説明及び図示した厳密な構造のみに関するものとして読まれるべきではなく、むしろ、以下の特許請求の範囲と一致しかつそれを支持するものとして読まれるべきであり、この特許請求の範囲が完全かつ公正な範囲を有することになる。

〔実施の態様〕
（１） 患者を治療する方法であって、
患者の身体にアブレーションカテーテルを挿入することと、
腎動脈と腹大動脈の交差部分又はその近くの標的位置で組織を切除して、前記腎動脈を除神経することと、を含む方法。
（２） 前記標的位置が、前記腹大動脈内の、前記腹大動脈と左腎動脈の上位接続部の近くである、実施態様１に記載の方法。
（３） 前記標的位置が、前記腹大動脈内の、前記腹大動脈と右腎動脈の上位接続部の近くである、実施態様１に記載の方法。
（４） 前記標的位置が、前記腹大動脈内の、前記腹大動脈と右腎動脈の小孔の近くである、実施態様１に記載の方法。
（５） 前記標的位置が、前記腹大動脈内の、前記腹大動脈と左腎動脈の小孔の近くである、実施態様１に記載の方法。

（６） 患者を治療する方法であって、
患者の下大静脈にアブレーションカテーテルを挿入することと、
前記下大静脈内の、右腎静脈が前記下大静脈から分岐する位置の近くの標的位置で組織を切除して、腎動脈を除神経することと、を含む方法。
（７） 前記標的位置が、前記下大静脈と前記右腎静脈の小孔の近くである、実施態様６に記載の方法。
（８） 患者を治療するための方法であって、
患者の左腎静脈にアブレーションカテーテルを挿入することと、
左腎動脈が腹大動脈から分岐する接続部の上を前記左腎静脈が横切る前記左腎静脈内の標的位置で組織を切除して、前記腎動脈を除神経することと、を含む方法。
（９） 前記下大静脈内の前記標的位置が、前記右腎動脈と前記腹大動脈との間の上位接続部に空間的に最も近い位置である、実施態様６に記載の方法。
（１０） 前記左腎静脈内の前記標的位置が、前記左腎動脈と前記腹大動脈との間の上位接続部に空間的に最も近い位置である、実施態様８に記載の方法。

（１１） 前記アブレーションカテーテルが、電極で無線周波数エネルギーを使用して組織を切除することができる、実施態様１、６及び８に記載の方法。
（１２） 前記アブレーションカテーテルが、レーザー・エネルギー、マイクロ波エネルギー、極低温冷却、高周波エネルギー又は超音波エネルギーを使用して組織を切除することができる、実施態様１、６及び８に記載の方法。
（１３） 前記電極が、前記腎動脈の管腔の内側を覆う内皮細胞への損傷を軽減するために灌注される、実施態様１１に記載の方法。
（１４） 前記高周波アブレーションカテーテルが、冷却流体が中を通って流れることができる複数の孔を有する、実施態様１３に記載の方法。
（１５） 前記標的位置で切除する前記アブレーションカテーテルが、遠位端に配置されたアブレーション要素をそれぞれ有する複数の突起を有する、実施態様１、６及び８に記載の方法。

（１６） 前記突起が、前記カテーテルの長手方向軸に近づきその後遠ざかって湾曲する「ｓ」字形である、実施態様１５に記載の方法。
（１７） 前記突起が、ニチノールで作製され、送達シース内に拘束されたときに実質的に線形になるように設計された、実施態様１５に記載の方法。
（１８） 前記アブレーションカテーテルが、アブレーション要素と、前記標的位置の近くの血管内に配置され前記アブレーション要素を安定化させる安定化部材とを更に含む、実施態様１、６及び８に記載の方法。
（１９） 前記安定化部材が、膨張式バルーンである、実施態様１８に記載の方法。
（２０） 前記安定化部材が、ガイドワイヤで前記血管内にガイドされる、実施態様１８に記載の方法。

（２１） 腹大動脈、下大静脈及び／又は左腎静脈内の標的位置で組織を切除する装置であって、
複数の突起が上に配置された遠位先端を有し、各突起が自由遠位端を有する細長い管状本体と、
各突起の前記自由遠位端上に配置されたアブレーション要素と、を有する装置。
（２２） 前記アブレーション要素が、高周波電極である、実施態様２１に記載の装置。
（２３） 前記突起が、前記細長い本体の長手方向軸に近づきその後遠ざかって湾曲するｓ字形である、実施態様２１に記載の装置。
（２４） 各突起は、送達シース内に拘束されたときに実質的にまっすぐになることができ、前記送達シース内で拘束されなくなったときにｓ字形に戻る形状記憶材料で構成される、実施態様２３に記載の装置。
（２５） 前記形状記憶材料が、ニチノールである、実施態様２４に記載の装置。

（２６） 前記標的位置の近くの血管内に配置されるように適応され、前記アブレーション要素を前記標的位置の近くで安定化させる安定化部材を更に含む、実施態様２１に記載の装置。
（２７） 前記安定化要素が、バルーンである、実施態様２６に記載の装置。
（２８） 前記安定化要素が、ガイドワイヤによって前記血管内に先行される、実施態様２６に記載の装置。
（２９） 腹大動脈、下大静脈及び／又は左腎静脈内の標的位置で組織を切除する装置であって、
近位端と遠位端を有する細長い管状シャフトと、
概略環状部材が上に配置された遠位アセンブリと、
前記概略環状遠位部材上に配置された少なくとも１つのアブレーション要素と、
前記細長い管状シャフトの前記近位端に取り付けられた制御ハンドルと、を有する装置。
（３０） 前記アブレーション要素が、高周波電極である、実施態様２９に記載の装置。

（３１） 前記高周波電極が、灌注される、実施態様３０に記載の装置。
（３２） 前記概略環状部材が、拘束されないときに前記概略環状部材を形成する形状記憶材料を更に含む、実施態様２９に記載の装置。
（３３） 前記形状記憶材料が、ニチノールである、実施態様３２に記載の装置。
（３４） 前記細長いシャフトと前記遠位アセンブリ内に延在する収縮ワイヤを更に含み、前記制御ハンドルが、前記収縮ワイヤを作動させて前記概略環状形態を収縮させるように構成された第１の制御部材を含む、実施態様２９に記載の装置。
（３５） 前記細長いシャフト内に延在する撓みワイヤを更に有し、前記制御ハンドルが、前記撓みワイヤを作動させて前記細長い本体の一部分を撓ませるように構成された第２の制御部材を有する、実施態様２９に記載の装置。

（３６） 前記少なくとも１つの高周波電極が、温度の高さ（measure of temperature）を示す信号を提供することができる電気リードに接続された、実施態様２９に記載の装置。
（３７） 前記高周波電極が、６個のリング電極を含む、実施態様２９に記載の装置。
（３８） 前記遠位アセンブリが、複数の位置センサを含む、実施態様２９に記載の装置。
（３９） 前記複数の位置センサが、最遠位電極の遠位端の近くに配置された遠位センサ、中間電極の近くに配置された中央センサ、及び前記遠位アセンブリの遠位先端の近くの近位センサを含む、実施態様３８に記載の装置。
（４０） 前記概略環状部材が、収縮されないときに半円となり、より小さい環形状に収縮することができる、少なくとも１８０度の範囲を定める円弧である、実施態様３９に記載の装置。

Claims (11)

1. 腹大動脈、下大静脈及び／又は左腎静脈内の標的位置で組織を切除する装置であって、
   近位端と遠位端を有する細長い管状シャフトと、
   概略環状部材を含む遠位アセンブリと、
   前記概略環状部材上に配置された少なくとも１つのアブレーション要素と、
   前記細長い管状シャフトの前記近位端に取り付けられた制御ハンドルと、を備え、
   前記概略環状部材は、前記シャフトの長手方向軸上に湾曲中心を有するように設計され、
   前記概略環状部材は、収縮されないときに半円となり、より小さい環形状に収縮することができる、少なくとも１８０度の範囲を定める円弧であり、収縮されないときに前記概略環状部材の近位端から遠位端までの前記長手方向軸に沿った距離が、５〜１１ｍｍである、装置。
2. 前記アブレーション要素が、高周波電極である、請求項１に記載の装置。
3. 前記高周波電極が、灌注される、請求項２に記載の装置。
4. 前記概略環状部材は、送達シース内に拘束されることができ、前記概略環状部材が、前記送達シース内に拘束されないときに前記概略環状部材を形成する形状記憶材料を更に含む、請求項１に記載の装置。
5. 前記形状記憶材料が、ニチノールである、請求項４に記載の装置。
6. 前記細長いシャフトと前記遠位アセンブリの中を延びる収縮ワイヤを更に含み、前記制御ハンドルが、前記収縮ワイヤを作動させて前記概略環状形態を収縮させるように構成された第１の制御部材を含む、請求項１に記載の装置。
7. 前記細長いシャフトの中を延びる撓みワイヤを更に含み、前記制御ハンドルが、前記撓みワイヤを作動させて前記細長い本体の一部分を撓ませるように構成された第２の制御部材を含む、請求項１に記載の装置。
8. 前記少なくとも１つの高周波電極が、温度の高さを示す信号を提供することができる電気リードに接続された、請求項２に記載の装置。
9. 前記高周波電極が、６個のリング電極を含む、請求項２に記載の装置。
10. 前記遠位アセンブリが、複数の位置センサを含む、請求項９に記載の装置。
11. 前記複数の位置センサが、最遠位電極の遠位端の近くに配置された遠位センサ、中間電極の近くに配置された中央センサ、及び前記遠位アセンブリの遠位先端の近くの近位センサを含む、請求項１０に記載の装置。

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