JP2010517636A - 組織治療用の方法および装置 - Google Patents

Abstract

本発明は、罹患部位または損傷部位に薬物を注入することによって、脊椎の疾患および損傷を診断および治療するためのデバイスおよび方法を提供する。本発明のデバイスおよび方法は、従来の技術に勝る使い易さおよび利便性の改良とともに、患者および操作者の安全性の改善を提供する。デバイスは、遠端に鋭い先端を有する針カニューレであって、鋭い先端は組織を貫通するように適合され、針管腔が針カニューレを通って延在する、針カニューレを備える注入システムを含む。また、デバイスは、針管腔内において後退位置と配備位置との間を移動するために、針管腔内に摺動可能に取り付けられた摺動部材を含む。

Description

（関連出願）
本願は、米国仮特許出願第６０／８９８，９５３号（２００７年２月１日出願）の本特許出願であり、米国特許出願第１１／８３８，６７５号（２００７年８月１４日出願）の継続出願であり、米国特許出願第１１／８３８，６９２号（２００７年８月１４日出願）の継続出願である。これらの出願の内容は、その全体が本明細書に参考として援用される。

（発明の分野）
本発明は、改良された注入システムのためのデバイスおよび方法に関する。注入システムのデバイスおよび方法の変形例は、脊柱内での非外傷性注入送達を提供し、一方で、有害事象を引き起こす可能性を最小化させる。

毎年、何百万人ものアメリカ人が脊椎に関連した著しい疼痛および不快感に罹患し、頚椎、胸椎、および腰椎ならびに椎間板がこの疼痛および不快感の原因となり得る。１つの推定では、孔を通して頚椎を出る神経における刺激によって生じる首または上肢で感知される疼痛は、年間人口１０００人につき１人に影響を及ぼす。その結果、毎年、米国の医師は、これらの患者を治療するために推定７５０，０００の経孔的な頚部注入を行う。

この脊椎痛を引き起こす神経刺激および結果として生じる炎症は、脊椎内の神経と隣接する構造体との接触をもたらす種々の原因を有するが、コルチコステロイドの経孔的注入は、この刺激を軽減させ、付随する疼痛を減少させることができる。

硬膜外腔の分離された領域内へのコルチコステロイドおよび／または局部麻酔薬の注入は、脊椎痛症候群に罹患する患者のための重要な治療および診断法である。特定の脊髄レベルへの注入の分離は、経孔的アプローチを使用して達成される。これは、麻酔のために一般的に使用される脊髄硬膜外注入の従来の経膜的アプローチと区別できる。

現在、リハビリテーション医、麻酔科医、放射線科医、神経内科医、および整形外科医が、Ｃ−Ａｒｍ蛍光透視装置の標準的な脊柱針および３本の３ｃｃ注射器を使用して、蛍光透視誘導下でそのような経孔的注入を行っている。これらの注入を提供する現在の一技術は、局部麻酔薬および抗不安薬を使用した患者の意識のある鎮静を含む。操作者は、位置内へ針を誘導し、物質の注入前に送達デバイスの正しい位置を確認するために、多面蛍光透視を使用して処置を行う。

図１に示すように、既存の送達デバイスは、皮膚、筋肉および軟組織１０を通して挿入される２０〜２５ゲージ皮下針１を含む。蛍光透視を使用して、操作者は、所望の注入レベルで椎体１２の一部に直接隣接して針の遠位端を配置する。典型的には、これは、脊椎の頸部領域に注入を送達するときに、注入に対して選択された指標孔レベルで、椎体１２の面関節の上関節突起１４の後下側面に直接隣接して針の先端を配置することを含む。椎体１２内の孔を通って延在する椎骨動脈または静脈１６の穿刺を避けるために注意を払う必要がある。

操作者は、針の初期配置を試験するために、放射線不透明色素等の造影剤を最初に注入することが標準的である。このステップは、血管１６内または硬膜１８内に針が望ましくなく配置されたかどうかを判断するために有用である。針が所望通りに配置されたかどうかを確認するために、操作者は、色素の静脈、動脈、または脳脊髄の取り込みの否定的な表示を蛍光透視装置下で観察する。正しい位置を確認次第、針を適所に配置し、一方で、放射線不透明色素を含有する注射器を、針から注意深く除去して、リドカイン等の局部麻酔薬を含有する注射器と取り換える。後述するように、操作者は、特に注射器の交換時に、いかなる針の不注意な移動または前進も避けるために細心の注意を払わなければならない。

次いで、操作者は、リドカイン（または選択局部麻酔薬）の少量の急速投与を注入し、麻酔薬の分散を可能にするのに十分な時間（例えば、６０秒）待つ。この間、操作者は、硬膜鞘または包膜管内への偶発的な動脈の取り込みまたは注入に起因する有害反応について患者を観察する。針の配置は、放射線不透過性色素を使用して観察されたが、針は、注射器交換プロセス時に移動した可能性があるため、または単に、血管穿孔が放射線不透過性色素の注入時に検出されなかったため、偶発的な血管注入のリスクが依然として存在する。

操作者が陰性有害反応を確認した時点で、操作者は、再び注射器を注意深く交換し、コルチコステロイドを含有する注射器に接続する。最後に、炎症を軽減し、それによって、患者の除痛を可能にするためにコルチコステロイドを注入する。３回の注入後、すなわち、放射線不透明色素、局部麻酔薬、コルチコステロイドの注入が完了した後に、針を患者から除去する。

現在の処置は、脊椎に関連した疼痛を有する患者に効果を提供するが、現在の処置では著しいリスクが依然として存在する。一つの固有のリスクは、血管の破損ならびに動脈または静脈内への色素、麻酔薬、および／またはコルチコステロイドの不注意な注入を含む。現在、血管の破損は、実行された相当数の注入において生じると考えられる（最近の臨床研究では、１９％以上を超える注入において静脈の取り込みを行っている）。さらなるリスクは、注入針と神経根間の接触を含み、これは、硬膜への損傷とともに疼痛を引き起こし得る。最後に、操作者は、針を配置し、ならびに注射器を数回交換しなければならないため、特に累積暴露に鑑みて、蛍光透視のＸ線照射への暴露を通じて操作者に関連するリスクが存在する。

実際の血管の破損は、部位への針の最初の挿入、注射器交換時の針のその後の操作、またはさらに注射器の作動時に操作者により加えられる力の結果としての針の移動時に生じ得る。ある場合には、針の遠位端から流出する注入物質の力は、注入物質が血管壁を破損し、血管内へ入る十分な原因であり得るため、血管内への注入は、針が血管壁を貫通しなかった場合にも生じ得る。

血管内への麻酔薬の偶発的な注入による合併症は、脊髄の一過性麻痺を含み得る。血管内へのコルチコステロイドの偶発的な注入に起因する合併症は、永久麻痺、永久的失明（椎骨動脈内へ注入された場合）、発作、永久的認知障害、身体障害、および／または死を含み得る。

経孔的注入に伴う別の合併症は、針と神経根間の不注意な接触であり、これは、上肢を通して広まる疼痛または刺痛を生じ得る。針が硬膜鞘を穿孔する場合、髄液が漏出し、数時間から数日続く一過性頭痛をもたらし得る。局部麻酔薬を包膜管に注入した場合、呼吸停止に繋がる可能性がある一過性麻痺が生じ得、患者の緊急挿管が必要となる。

上記のリスクに鑑みて、患者の安全性を確かなものとするため、操作者は、患者に害が生じる可能性があると疑う場合は、針を再配置しなければならない。加えて、動脈の取り込みが疑われる場合、動脈穿孔を治癒させ、根動脈または椎骨動脈内へのコルチコステロイドの不注意な注入に起因する脊髄の損傷のリスクを取り除くために、処置を中止することが一般的に推奨される。

針を再配置するたびに、針位置を確認するために新しいＸ線像を取り込む必要があり、造影剤の付加的な注入とともに付加的なリアルタイムの蛍光透視像を取り込む必要がある。付加的な蛍光透視および関連する放射線暴露は、処置を行う操作者に対するリスクの増加を示す。暴露を最小化するため、操作者は、交互に、皮下注射器を操縦または操作し、蛍光透視像を撮影することができるように、照射野に対して近接と離反を行う必要がある。注射器の繰り返しの接続および切断と相まったこの労作は、操作者の疲労の一因となり、これは、特定の日に複数の処置を行う操作者にとって些細な考慮事項ではない。

現在のデバイスの設計は、望ましくないデバイスの配置の原因となる付加的な課題を示す。現在のデバイスは、剛性かつ真直ぐな皮下針を含む。そのような構成は、針の軸に沿った皮膚の表面からの「視程」範囲内のみで作業するように、操作者を制限する。多くの場合、真直ぐな剛性針で直接到達できない位置において注入を行うことが望ましく、例えば、椎骨、神経、または血管（すなわち、視程位置に近く）の「後ろ」部分の位置において医薬を注入することが望ましいことが多い。

患者の安全性を改善するために、上記のリスクを最小化する経孔的硬膜外注入針システムのための、デバイスおよび方法を本明細書において提供する。加えて、そのようなデバイスの効果は、操作者の疲労を減少させ、操作者の潜在的な放射線暴露を低下させる。

方法およびデバイスは、頚椎、胸椎、または腰椎への経孔的かつ選択的硬膜外注入のために使用され得る。蛍光透視誘導下でのコントラスト増強の経孔的硬膜外注入処置は、具体的には、脊椎および関連四肢痛の発生源として関わる正確な脊髄神経を評価および治療するのに役立つ。治療および診断上の経孔的硬膜外注入は、数十年にわたって行われてきたが、これらの注入のために使用される機器は、その間比較的変わっていない。

本発明は、上記の各リスクに対応する特徴を組み込む。本明細書に記述したデバイスおよび方法は、鈍い遠位端を有するカテーテルおよび注入ポートを含み、安全性の懸念を最小化させながら、薬物または他の物質を標的部位で分散させることができる。カテーテルの構成は、血管内へ物質を不注意に注入する機会、ならびに針の間違った配置のために、構造体を不注意に損傷させる機会を減少させる。

本発明は、遠端に鋭い先端を有する針カニューレであって、該鋭い先端は、組織を貫通するように適合され、針管腔が針カニューレを通って延在する、針カニューレを備える注入システムを含む。該デバイスは、該針管腔内で後退位置と配備位置との間を移動するために、該針管腔内に摺動可能に取り付けられた摺動部材を含む。この摺動部材は、プランジャ、停止面、または任意のかかる構造であり得る。付加的な変形例において、該摺動部材は、注入管の注入ポートが常にカニューレに対して配向しているように、非回転性（例えば、溝またはキー溝を有する等）であることができる。さらに別の変形例において、該摺動部材は、マーキング等を介してカテーテル管の配向に関する情報を医師に提供することができる。注入管は、遠位端を有する遠位部分、近位部分、および遠位部分と近位部分との間に延在する注入管腔を有し、該注入管腔は、該遠位部分内の側壁に位置する注入ポートで該注入管から退出し、該注入管は、該摺動部材が近位位置にある時に、該遠位部分は、該針カニューレ内にあり、該摺動部材が配備位置まで進行する時に、該注入管の該遠位部分は、該針カニューレの遠端から外へ延在するように、該摺動部材に取り付けられる。該摺動部材が該注入管に取り付けられることを考えると、該注入管は、摺動アセンブリの前進または後退によって制限された距離を移動することができる。そのような特徴の効果を以下に記述する。また、該システムの実施形態は、複数の独立した延長管管腔も含み、多岐管は、該各延長管管腔を該注入管腔に流体的に連結する。

本発明は、記述した該デバイスの変形例のうちの１つを使用して、硬膜外腔内へ物質を送達する方法もさらに含む。一変形例において、本発明は、脊椎、硬膜外腔、脊柱管または体の同様の領域内へ物質を送達する方法を含む。

一変形例において、該方法は、針管腔を有する針カニューレおよび該針管腔を通って延在する注入管を含み、該注入管は、放射線不透過性材料源を該注入管腔に流体的に連結し、そして第１の治療物質源を該注入管腔に独立して流体的に連結する注入管腔を備え、そのような連結は、患者内へ該針カニューレを挿入するステップ、該硬膜外腔からある距離で離間するように、該針カニューレの遠位端を挿入するステップ、該針カニューレの該遠位端から該硬膜外腔へ該注入管の先端を前進させるように、該針カニューレを通して該注入管を前進させるステップ、該注入管の該先端の配置を確認するように、該注入管腔を通して該硬膜外腔へと該放射線不透過性材料を送達するステップ、および該針管腔から該放射線不透過性材料源を切断せずに、該注入管腔を通して該硬膜外腔へと該第１の治療物質を送達するステップの前に生じる。

さらに別の変形例において、該方法は、それを通って延在する針管腔を有する針カニューレと、遠位部分で湾曲形状を有する注入管とを含む、注入システムを提供するステップであって、該注入管は、後退位置と配備位置との間を移動するように、該針管腔に摺動可能に配置され、該後退位置において、該注入管は該針管腔内に留まり、該配備位置において、該注入管は、該針カニューレの軸から離れて湾曲するように、該針カニューレの遠端から外へ延在する、ステップと、先端が該椎体に隣接して配置され、そして該椎体の孔からある距離で離間するように、該患者内へ該針カニューレの該先端を前進させるステップと、該遠位部分が該注入管を退出して該湾曲形状を取るように、該針カニューレ内で該注入管を前進させることによって、該椎体の外観周囲で該注入管の該遠位端を孔内へ前進させるステップと、を含む。

該注入システムは、注入物質、注入可能な物質、および／または注入可能な流体を送達し得る。そのような物質は、任意の薬物または診断流体を含むことが意図され、医師（または操作者）は、該システムで投与を選択し得る。

本発明は、実施形態の組み合わせまたは実施形態自体の側面を含むことに留意されたい。以下の例示は、本発明の方法およびデバイスの全体的な概念を伝えることが意図される。

本発明は、添付の図面とともに熟読する場合に、発明を実施するための形態から最も良く理解される。一般的な方法に従って、図面の種々の特徴は、縮尺通りではないことが強調される。一方、種々の特徴の寸法は、明確にするために任意に拡大または縮小される。以下の図が図面に含まれる。
図１は、患者の脊柱管内へ物質を注入するための以前に既知の処置を例示する図である。 図２Ａは、本明細書に記述した概念を組み入れた注入システムの実施例の断面図を示す図である。 図２Ｂは、カテーテルまたは注入管が針カニューレ内へ撤収される図２Ａの注入システムの実施例の断面図を示す図である。 図２Ｃは、プランジャ機構を有さない注入システムの別の変形例の断面図を示す図である。 図２Ｄは、カテーテルまたは注入管が針カニューレから前進される図２Ｃの注入システムの実施例の断面図を示す図である。 図３Ａ―３Ｂは、本明細書に記述したデバイスおよび方法による注入システムを配置および配備する実施例を例示する図である。 図３Ａ―３Ｂは、本明細書に記述したデバイスおよび方法による注入システムを配置および配備する実施例を例示する図である。 図４Ａ―４Ｄは、多岐管がデバイスの本体上にある注入システムの付加的な変形例を示す図である。 図４Ａ―４Ｄは、多岐管がデバイスの本体上にある注入システムの付加的な変形例を示す図である。 図４Ａ―４Ｄは、多岐管がデバイスの本体上にある注入システムの付加的な変形例を示す図である。 図４Ａ―４Ｄは、多岐管がデバイスの本体上にある注入システムの付加的な変形例を示す図である。

図１は、注入システム１００の変形例を例示する。本明細書に記述したシステムおよび方法は、頸部注入システムとして、または脊椎の頸部領域のために使用されていることが多いが、デバイスおよび方法は、より広範に、かつ脊椎の種々の他の部分ならびにシステムの特徴が有用性を提供し得る解剖構造体に適用され得る。

図１に示すように、システム１００は、カニューレまたは針カニューレ１０２を含み、操作者が、組織を通してカニューレ１０２を前進させて、意図された標的部位に達することができるように、針カニューレ１０２の遠位端１０４は鋭い。針カニューレ１０２は、ハブ１０６を選択的に含み得る。ハブ１０６は、成形、結合、あるいはその他針カニューレ１０２に取り付けられる一般的なポリマーハブであってもよい。代替として、図示しないが、ハブ１０６は、針カニューレ１０２自体の切片を備え得る。いずれの場合も、システム１００の一部の変形例において、ハブ１０６は、操作者が挿入時に握り、そして潜在的には片手で操作する人間工学的表面を提供する。（および以下の付加的な変形例で説明されるようなデバイス本体）の形状は、操作者が、両手の親指および人さし指の間でハブおよび／またはデバイスを保持することを可能にすべきである。これは、針（および究極的には、カテーテル／注入管）を位置に向け、誘導する操作者の能力を向上させる。加えて、この設計形状は、操作者に、デバイスの挿入および注入管の前進時の優れた触覚フィードバックを可能にする。

一実施例においては、システム１００は、脊髄領域の中に注入を送達することの使用に対して最適化されるとき、針カニューレは、任意の標準的な針であることができる。脊髄用途において、カニューレは、１９から２６ゲージであることができる。頸部領域治療に有用な一変形例において、２．５インチの長さを有する２２Ｇａ針が配置された。しかしながら、本発明の代替変形例は、様々な長さ、ゲージ、および断面形状の針を含む。図示するように、針カニューレ１０２は、部分的にのみハブ１０６内に延在する。しかしながら、また、変形例は、ハブ１０６を通って延在する針カニューレ１０２も含む。

いずれの場合も、針カニューレ１０２は、カテーテルまたは注入管１１０がそれを通って延在する針管腔１０８を含む。図示していないが、注入管１１０は、それを通って延在する注入管腔を含み、注入管腔は、注入管１１０の遠位部分１１４にある壁の注入ポート１１２で退出する。付加的な変形例において、デバイスは、注入管１１０の遠位端にある注入ポートを含むことができる。加えて、本明細書に開示したデバイスの変形例は、２つ以上の注入ポートを含むことができる。

注入管１１０は、医療デバイス用途のために使用される任意のポリマー材料または複合材料等の可撓性材料で作ることができる。加えて、カテーテル管は、弾性特性（例えば、可撓性ポリマー、コイルもしくは他の強化カテーテル、または超弾性／形状記憶特性）有することにより、デバイスが、血管、神経、または骨等の構造体の周辺で僅かに湾曲するか、またはそれから離れるように偏向して、注入のためのオリフィスを最適に配置することを可能にする。弾性特性は、管、管壁内に押し出された弾性ワイヤ、またはさらに、管の管腔内に一時的に存在する弾性スタイラスの特性によってもたらされ得る。システムの一部の変形例において、また、カテーテル管の遠位部分の湾曲部は、カテーテルが特定の方向に従う傾向があるように、遠位端を配向することによって、操作者がカテーテルを「導く」ことを可能にする。

遠位端１２０にではなく、側壁内に注入ポート１１２を配置することによって、デバイス１００から排出される流体が患者に不注意な損傷を生じさせる可能性が防止される。例えば、システム１００の遠位端１２０が、血管または硬膜を穿刺したとしても、流体は流入地点の近位で注入されるため、注入ポート１１２の近位スペーシングが、注入された流体が実際に構造体に流入する可能性を減少させる。言い換えると、注入管１１０の遠位部分１１４全体（注入ポート１１２から遠位端１２０まで）が、血管または硬膜をカニューレ処置する必要があるだろう。変形例に示すように、また、注入管１１０は、１つ以上の可視化マーカ１２６も含む。例えば、単一の放射線不透過性マーカ１２６が、操作者が注入ポート１１２の近接を血管または他の構造体に正確に配置し得るように、注入ポート１１２に隣接して配置されることができる。安全性を向上させるさらに別の特徴は、注入管１１０の湾曲した遠位部分１１４の内側半径または側面上への注入ポート１１２の配置である。流体が注入ポート１１２から分散するにつれて、注入ポート１１２は、注入管１１０の遠位部分１１４の内側湾曲部上にあるため、流体は、硬膜または他の神経構造体（以下に説明するような）から離れて送達される。しかしながら、本発明の付加的な変形例は、注入管１１０の遠位部分に沿って任意の位置に注入ポート１１２を配置することを企図する。

また、本発明のシステム１００は摺動部材を含み、この変形例において、摺動部材は、針カニューレ１０２の管腔内に摺動可能に取り付けられ、注入管１１０に固定されたプランジャ１２２である。この構成は、注入管１１０を前進または後退させるプランジャ１２２の移動を可能にする。プランジャ１２２は、針カニューレ１０２内に摺動可能に取り付けられるため、プランジャ１２２は、近位または後退位置（注入管の遠位部分１１４が針カニューレ内に後退する場所）と、遠位または配備位置（注入管１１０の遠位部分１１４が、図２Ａに示すように、針カニューレ１０２から配備する場所）との間を移動することができる。

図２Ｂは、注入管１１０の遠位部分１１４ならびに注入ポート１１２を、カニューレ１０２内へ撤収させる後退位置におけるプランジャ１２２を示すシステム１００の遠位部を例示する。後述するように、カニューレ１０２の内にまたはそこから前進させるように注入管１１０を構成することにより、注入管１１０およびポート１１２を、物質を送達するための所望の位置に前進させながら、操作者が、カニューレ１０２の先端１０４を安全に配置する能力が向上する。システム１００のこの特徴を以下に詳述する。本発明の代替変形例は、針カニューレ１０２から取外し可能なプランジャを含むことができる。プランジャ１２２は、単純な管構造を備え得る。システム１００の一部の変形例において、注入管１１０と針カニューレ１０２との間の嵌合は、カテーテルが注入部位へと前進させられるときに、抵抗の触覚「感覚」を可能にする。この特徴は、デバイスの先端が標的部位に前進するときに、なんらかの構造体に遭遇するかどうかを操作者が触感するために役立つ。

図２Ａに示す変形例において、注入管１１０の近位部分１１６は、プランジャ１２２から多岐管１２６に延在する。多岐管１２６は、注入管１１０の管腔への、別々の管腔を有する任意の数の延長管１２８の流体的な連結を可能にする。変形例は、３つの別々の延長管１２８を示すが、デバイスの変形例は、複数の独立した管腔を有する単一延長管を含み得る。独立した管腔は、独立した流体供給源５０（典型的には、注射器または他のそのような貯蔵容器）への、システム１００の連結を可能にすべきである。管腔の数は、１より多い任意の数であり得る。しかしながら、システム１００を脊髄症状の治療のために使用する場合、システム１００は、典型的には、３つの別々の流体供給源（例えば、造影剤源、麻酔薬源、およびコルチコステロイド等の抗炎症性物質源）に連結できるように３つの別々の延長管腔を含む。図示するように、延長管１２８は、流体供給源への連結を可能にするために、近位端上のルアーまたは他の嵌合部１３０を含むことができる。さらに、デバイスの変形例は、注射器間の逆流を防ぐために、弁嵌合部１３０の使用を含む。

注射器または流体供給源を連結するための別々の管腔を有する一利点は、注入可能な物質間の分離を維持することである。多数の管管腔の使用は、その後の注入時にデバイスから一掃される必要がある残留物質の量を減少させる。これは、任意の物質の過剰な量または間違った物質の不注意な注入を患者に注入するリスクを減少させる。

システム１００のある変形例において、プランジャ１２２から嵌合部１３０までの長さは、流体供給源（例えば、注射器）をシステム１００に連結し、患者内への針カニューレ１０２の挿入前に、脇に置くことができる十分な長さである。加えて、十分な長さにより、Ｘ線または蛍光透視装置によって発生する放射線の過剰な曝露を伴わずに、操作者は流体を注入することができる。図示しないが、システム１００の変形例は、プランジャ１２２の末端またはその近傍での注入管１１０の折れ曲がりまたは折り畳みを防ぐために、ひずみ緩和スリーブまたはカラーの使用を含む。

操作者は、患者内への挿入前に、３つの注射器をデバイスに同時に取り付けることによって、処置のためにシステム１００を調製する。必然的に、操作者は、患者内へのカニューレの注入後に、注射器をシステム１００に取り付けることを選択し得るが、しかしながら、これにより、初期の配置の後でカニューレが移動する機会が増加する。注入管１１０は、（図２Ａに示すように）針の先端から遠位に前進し、そして、注入される物質（例えば、コルチコステロイド、麻酔薬、および造影剤）を含有する注射器を作動させることによって、全ての流体ラインから空気が除かれる。必然的に、注入管管腔は、患者に注入される第１の物質で充満されるはずである。

個々の注射器は、放射線不透明色素等の造影剤、リドカイン等の局部麻酔薬、およびコルチコステロイドを含有することができる。代替として、任意の複数の管腔および延長管は、それが実用的であるならば、または上記のもの以外の複数の他の物質／注入物質の別々の送達を有するために操作者に有利であるならば、この方法において使用し得る。

浄化および充填工程の完了後、注入管１１０は針カニューレ１０２内へ後退し、この時点で、操作者は患者内にカニューレ１０２を挿入して、治療を提供することができる。

図２Ｃおよび２Ｄは、システム１００の遠位部の別の変形例を例示し、摺動部材は、完全にシステム１００のハブ１０６内にある停止面１３２を備える。図２Ｃは、注入管１１０の遠位部分１１４ならびに注入ポート１１２を、カニューレ１０２内へ撤収された後退位置におけるプランジャ１２２を例示する。例示したように、停止面１３２は、注入管１１０に取り付けられ、ハブ１０６内で摺動可能に可動である。図示するように、停止面１３２がハブ１０６の近位部分１０７に向かって後退するときに、停止面がそこに取り付けられているため、ハブ１０６の内部構成により注入管１１０のさらなる撤収が防止される。前述のように、停止面１３２は、注入管の回転を防ぐために、ハブの内側とのキー／溝インターフェースを含むことができる。

図２Ｄは、ハブ１０６の遠位部分１０９に対する停止面１３２の遠位前進を例示する。再度、停止面１３２は、注入管に取り付けられるため、停止面１３２がハブ１０６に遭遇すると、注入管１１０の遠位前進は妨げられる。図示するように、最遠位位置において、注入管は、カニューレ１０２から延長する（および選択的に、図示するように湾曲する）。

注入管１１０がプランジャを含まないそれらの変形例において、医師は、カニューレ１０２から注入管の遠位部分１１４を前進させるために、注入管、多岐管、または延長ラインを単に前進させる。前述のように、図２Ｃおよび２Ｄに示した変形例は、単一注入または延長管を含むことができるか、または注入管の管腔に流体的に連結されたいくつかの注入管を含み得る。

図３Ａに示すように、カニューレの遠位端１０４が、意図された標的部位（典型的には、硬膜外腔または椎孔）の近傍約５ｍｍのところに配置されることを除いて、針は、従来の処置において説明される方法によって、蛍光透視下で患者内に配置される。この位置は、鋭い先端１０４を重大な脈管構造１６および神経２０から離れている。図示するように、プランジャ１２２は、注入管１１０の遠位部分をカニューレ１０２内に維持させる近位または後退位置にある。操作者は、上記の方法で造影剤もしくは色素を注入することによって、または蛍光透視もしくはＸ線下でカニューレ１０２を単に観察することによって、カニューレ１０２の配置を確認することができる。

操作者は、皮膚および軟組織を通ってデバイスを前進させながら、ハブ１０６および／またはカニューレ１０２を保持することができる。カニューレの配置が適切に決定され次第、カニューレ１０２またはハブ１０２の一部をより奥深く貫通させるか、もしくは患者から取り出すか、または側方に移動させるときに、それを安定化できるような方法で外側の皮膚または手術台に固定することができる。安定化の第２の方法は、患者の皮膚に接着して、患者の皮膚に対して針を安定化させる、一体型クランプを有する粘着性パッドであり得る。

カニューレ１０２の遠位端１０４を適所に配置し、クランプまたは粘着性パッドを適用すると、操作者は注入管を前進させる準備が整う。図３Ｂに示すように、操作者は、注入管１１０を標的部位に前進させるプランジャ１２２を前進させる（一変形例において、システム１００は、部位まで５ｍｍのところまで注入管の先端１２０の前進を可能にする）。本明細書で述べたように、デバイスの変形例は、遠位部分１１４において僅かな半径または湾曲部を有する注入管１１０を含み、それは、孔の後方に向かって偏向している湾曲経路に沿った遠位部分１１４の前進を可能にする。この湾曲位置は、注入部位の近傍に存在する脈管構造および神経根から、注入管１１０を安全に離れさせる。加えて、注入管１１０の特徴に起因して、それが前進時に血管と係合する場合に、注入管１１０が血管を貫通する可能性を低下させる。前述のように、注入管の変形例は、鈍い先端１２０を含む。加えて、脊髄用途に使用されるデバイスの変形例は、可撓性であるものとする。

注入ポート１１２は、遠位端１２０から離れて配置される（一実施例においては、注入ポートは先端から２ｍｍ間隔を空けられるが、デバイスの遠位部分に注入ポート１１２を配置する任意の間隔が企図される）。この特徴は、注入ポートも覆うのに十分な長さの距離にわたって、それが血管内で注入管の遠位部分をカニューレ処置するために必要であるため、不注意な血管の取り込みを防ぐ。さらに、注入ポートが、湾曲した遠位部分の内側半径または側面上に配置されるそれらの変形例において、流体送達は、血管または神経に対してよりもむしろ、椎体１２の一部に向かって生じる。

物質の送達の前に、また、操作者は、遠位部分上の１つ以上の放射線不透過性マーカの位置を観察することによって、注入管１１０の遠位部分１１４の位置およびさらに注入ポート１１２の配置を蛍光透視下で観察することができる。前述のように、一部の変形例は、注入ポートに直接隣接する放射線不透過性のマークまたは指標を配置し、それによって、注入が生じる正確な位置を操作者が目視することを可能にするステップを含む。

注入管および注入ポートの正しい位置を確認した後、操作者は、上記の従来の処置と同一のシーケンスで継続する。例えば、操作者は、放射線不透明色素を部位に注入して、注入管の先端が正しい位置にあるか、そして血管内への放射線不透明色の取り込みから分かるように、血管が不注意に破損されたかを確認する。次に、リドカイン等の試験量の局部麻酔薬の注入を投与し、続いて、６０秒の待機時間をおいて第２のリドカイン用量および／またはコルチコステロイドを注入する。リドカインを最初に注入し、血管内、特に動脈内への取り込みが確実にないように患者を観察する。

本明細書において言及したように、３本の全ての注射器をシステム１００に取り付けることができるので、注入工程間に注射器を交換する必要はない。この特徴は、操作者の利便性を向上させるだけでなく、注射器交換による手指疲労も減少させるが、より重要なこ
とは、注射器交換時の不注意なカニューレ移動の可能性を減少させることによって、それが患者安全性を向上させることである。加えて、注射器は、手術野の外側に、または蛍光透視から離れて配置される。注入を投与する医師は、リアルタイムの直接光透視を使用しながら、注入部位から離れて安全に造影剤の注入を行うため、操作者の安全性はさらに向
上する。これにより、Ｘ線照射障害への操作者の累積暴露が減少する。

注入工程の完了後、カニューレ１０２内へ後退する注入管１１０を有するか、または有さない注入部位からカニューレ１０２を除去することができる。

カテーテルシステムの共通流体経路における流体量（注入管の多岐管と注入ポートとの間に残存する流体）は僅かであると考えられる。頸部注入のためのシステムの一変形例において、この量は約．０２ｍｌであり、一方、麻酔薬の典型的な注入量は．５ｍｌ（０．４％フラッシュ量）であり、ステロイドの注入量は２．０ｍｌ（０．１６％フラッシュ量）である。これらのフラッシュ量のどちらも、注入物質の測定用量を投与する操作者の能力の「ノイズレベル」の範囲内にある。したがって、注入の間（例えば、放射線不透過性色素、麻酔薬、およびコルチコステロイドの間）の共通流体経路をフラッシュする必要はない。

実施例は、脊椎の頸部領域の中での注入に適した注入システムに特に関連して本明細書において検討したが、システムの特徴は、腰部および胸部の脊髄治療にも使用し得る。

図４Ａ〜４Ｄは、本開示の概念によるシステム１００の別の変形例を例示する。この変形例において、多岐管は、デバイス本体１４２に直接連結される。

図４Ａに示すように、この変形例の構成要素は、カニューレ針１０２、プランジャ１２２に連結されたカテーテルまたは注入管（図４Ａに図示せず）、デバイス本体１４０、多岐管１２６、延長ラインまたは管１２８、ルアーコネクタ１３０を含む。前述のように、付加的な変形例において、ハブ１０６内に配置された内部停止面は、プランジャ１２２に取って代わることができる。

図４Ｂは、４Ａのシステムの断面図を例示する。図示するように、注入システム１００の本体１４０は、操作を簡略化するために形状が円筒形であり得る。多岐管１２６は、延長ライン１２８から注入管１１２内への注入物質（前述のような）の流れを可能にするように、本体の側面１３から延長することができる。延長ライン１２８は、単一の多管腔横断面であり得るか、または図示した複数の個々の管を備え得る。本明細書で述べたように、多岐管１２６は、注入ポート１１２を通って送達するために、複数の供給源（例えば、注射器）から単一の注入管腔１１８内への注入物質の流れを組み合わせる。必然的に、本体１４０の内側からの流体の漏出を防ぐために、封着部材１４４（Ｏリング等）が存在する。

この変形例において、プランジャ１２２は、任意の形状を有することができるが、デバイス本体１３０の内部の中に摺動可能に取り付けられた部分を有するものとする。プランジャ１２２の上部はデバイス本体１３０から外へ延在し、操作者が注入管をカニューレ１０２の中に、またはそこから外へ作動または摺動させることを可能にする。プランジャ１２２は、カテーテルから本体シリンダの管腔内の封着されたキャビティへ延在する管腔を有するその下端上の注入管１１０に取り付けられ、注入可能な流体を多岐管からカテーテル内へ流動できるようにする。本体１４０の先端から外に延長するプランジャ１２２により、操作者は、人さし指と親指との間でプランジャを握ることができ、したがって、カテーテルが注入部位に前進するにつれて、抵抗の触覚「感覚」が得られる。しかしながら、前述のように、プランジャ１２２の上部は、プランジャを被覆し、応力緩和の機能を果たすように、注入管１１０の１インチ程上に延在する収縮管を単に備えることもできる。また、同様の応力緩和構造が多岐管の先端上に配置されて、同様に、その末端上のカテーテルに応力緩和をもたらすことができる。注入物質、注入可能な流体等は、任意の薬物または診断用流体として定義され、医師は、このシステムを用いて投与を選択し得る。

デバイスの多くの変形例において、プランジャは制限された一行程を有する。この制限された一行程は、カニューレ１０２から外への注入管１１０の遠位部分１１４の既知および有限の前進を可能にする。図示した変形例において、プランジャ１２２は、膨らんだ表面１２４の形の外側面上に停止部を有する。代替として、または組み合わせで、停止面は、注入管上に、またはさらにハブ１０６の内側にあるプランジャ部分上に位置することができる。必然的に、任意の数の構成が検討される。

可撓性カテーテルまたは注入管１１０は、カニューレ針１０２内に存在し、遠位部分１１４近傍のカテーテル１１０の側面に注入ポートまたはオリフィス１１２を有する丸いまたは鈍い先端１２０を有する。前述のように、本デバイスのカテーテル管は、医療デバイス用途において既知の可撓性材料で作ることができ、血管、神経、または骨等の構造体の周辺において僅かに湾曲するか、またはそれから離れるように偏向することを可能にする形状記憶特性を有し得、注入のためのオリフィスを最適に配置する。形状記憶特性は、カテーテル、カテーテルの壁内に押し出される弾性ワイヤ、またはカテーテルの管腔内に一時的に存在する弾性スタイラスのプラスチック特性に由来し得る。

再度、注入管１１０は、動脈への偶発的な注入の可能性をさらに減少させるため、カテーテル管１１０の側面上に位置する注入ポート１１２を含む。

本明細書に記述した任意の変形例は、システムを首に対して安定的に保持する付属デバイスとしてのクランプ安定器を含み得る。クランプ安定器の一実施形態は、挿入の際に患者の体に取り付ける粘着性パッドを含む。針が適所にあるとき、クランプは、針を患者に対して安定的に保持するように作動する。

クランプ安定器の一実施形態は、患者が横たわっているベッド上の基準面に取り付ける構造を含む。針は、手術部位に配置され、クランプは、患者が基準面に対して移動しない限り、針を安定的に保持するように作動する。

注入可能な流体の流路は、コネクタ１３０に取り付けられた注射器内において始まる。管は、多数の管腔の管または個別の管であり得る。流体は、管内のそれらの各個別の管腔を通って注射器から、デバイス本体の側面上の多岐管に流入する。次いで、流体は、デバイス本体の内部腔内、プランジャ本体内へ流入し、カテーテルを通って、その遠位端近傍のカテーテルの側面上の注入ポートから流出する。代替的な変形例は、多岐管をカテーテル管の近位端に直接接続し、したがって、デバイス本体の内部をバイパスする管の一部分を含む。

前述のように、ならびに図４Ｃおよび４Ｄに示すように、システム１００は、スタイラス１４２を選択的に含み得る。スタイラス１４２は、注入管１１０の先端を所望の領域に導くのに役立つように、注入管１１０に組み入れられることができる。代替的な変形例において、システム１００は、カテーテルの管腔を通り、シリンダ本体を通って、カテーテル管の遠位端内側から延長し、プランジャの近位表面の膜封着を通ってデバイスを退出するスタイラスを含む。スタイラスは、操作者が、一次針の遠位端から外へおよび注入部位内へカテーテルを押すことによって使用される。スタイラスは、カテーテルの先端を湾曲経路に沿って、そして真直ぐな剛性針で到達できない位置の中にカテーテルの先端を導くのに役立つように、その湾曲をカテーテルに転換する湾曲を選択的に有することができる。

カテーテル管が注入部位の適所にあるときに、スタイラスは、注入物質がカテーテルを通って流動することができるように、カテーテルから除去される。スタイラスは、生体構造体または種々の注入様式における変形例に基づいた位置にカテーテルを導くのに適切な湾曲を操作者が選択できるように、種々の湾曲で供給され得る。代替として、スタイラスは、操作者がスタイラスを特別な湾曲に形成することを可能にする展性材料で構成され得る。

代替的なデバイス実施形態は、カテーテルの先端上にバルーンを含む。バルーンは、カテーテル内の管腔を介して膨張させられ、そして、それが特定の注入部位に向けてカテーテルのオリフィスを押すことができるように、カテーテルの片側にバルーンを配置することによって、カテーテルを適所に繋留するか、組織を切開するか、またはカテーテルを導くために使用されるであろう。

本デバイスおよび治療方法を説明する前に、本発明は、特定の実施形態に限定されず、したがって、当然ながら変わり得ることを理解されたい。また、本発明の範囲は、添付の請求項によってのみ限定されるため、本明細書で使用した専門用語は、特定の実施形態を説明する目的でのみ用いられ、限定するものと意図されないことも理解されたい。

ある範囲の値が提供される場合、文脈上別段に明確に示されていない限り、下限値の十分の一までの各介在値が、その範囲内にある上限および下限の間で明確に開示されることを理解されたい。ある規定された範囲における任意の規定値または介在値の間の各より小さい範囲、およびその規定された範囲における任意の他の規定値または介在値が、本発明の範囲内に包含される。これらのより小さい範囲における上限および下限は、個別にこの範囲に含まれ得るか、または除外され得、ならびにより小さい範囲内にいずれかの限界が含まれ、または、いずれの限界も含まれず、または、両方の限界が含まれる各範囲もまた、本発明の範囲内に包含され、規定された範囲において任意の限界を明確に除外することができる。規定された範囲が一方または両方の限界を含む場合、含まれるこれらの限界のいずれかもしくは両方を除外する範囲もまた、本発明に包含される。

別段に定義しない限り、本明細書中で使用される全ての技術用語および科学用語は、本発明が属する技術分野の当業者に一般的に理解されるものと同一の意味を有する。本明細書に記載したものと同様または等価の任意の方法および材料は、本発明の実施または試験において使用することができるが、一部の潜在的かつ好適な方法および材料を以下に記載する。本明細書中で言及する全ての刊行物は、引用した刊行物と関連する方法および／または材料を開示および説明するために、参照することによって本明細書に組み込まれる。本開示は、矛盾がある限りは、組み込まれた刊行物のあらゆる開示も優先することを理解されたい。

本明細書および添付の請求項で使用する場合、単数形の「１つの」、および「その」は、文脈上他に明確に規定していない限り、複数の対象を含むことに留意しなければならない。したがって、例えば、「１つのエアロゾル」への言及は、複数のそのようなエアロゾルを含み、「その薬物」への言及は、１つ以上の薬物および当業者に既知のその同等物等への言及を含む。

本明細書で検討した刊行物は、本出願の出願日前のそれらの開示のみのために提供される。本明細書において、先行発明に基づいて本発明がこのような刊行物に先行する権利がないと認められると解釈されるものは何もない。さらに、示された出版日は、実際の公開日とは異なる場合があり、個別に確認する必要がある場合がある。

Claims (40)

1. 針カニューレであって、その遠端に鋭い先端を有し、該鋭い先端は、組織を貫通するように適合され、そして、針管腔が該針カニューレを通って延在する、針カニューレと、
   遠位端を有する遠位部分、近位部分、および該遠位部分と該近位部分との間に延在する注入管腔を有する注入管であって、少なくとも該遠位部分は可撓性であり、該注入管腔は注入ポートから該注入管を退出し、該注入管は、該針管腔内において可動であり、かつ、固定距離によって該針管腔から外へ延在することが制限される、注入管と、
   該注入管の摺動移動が該注入管の一行程を該固定距離に制限するように該注入管に取り付けられる摺動部材であって、そのことにより、該注入管が近位位置にあるときに、該遠位部分は該針カニューレ内にあり、該注入管が配備位置まで前進するときに、該注入管の該遠位部分は、該針カニューレの該遠端から外へ延在する、摺動部材と、
   該注入管を流体供給源に連結するための該注入管の該近位部分上のコネクタと
   を備える、硬膜外注入システム。
2. 前記注入ポートに隣接する少なくとも１つの放射線不透過性マーカをさらに備える、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
3. 前記摺動部材は、プランジャ部材を備える、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
4. 前記摺動部材は、停止面を備える、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
5. 前記停止面は、完全に針アセンブリのハブ内にある、請求項４に記載の硬膜外注入システム。
6. 前記注入ポートは、前記注入管の前記遠位部分の側壁に位置する、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
7. 前記摺動部材は、前記注入管の周辺において３６０度未満まで回転可能である、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
8. 前記摺動部材と前記針管腔に接する注入管との間の摩擦境界面は、最小化される、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
9. 前記コネクタは、管腔をそれぞれが有する複数の延長管を含み、該延長管腔のそれぞれは、前記注入ポート管腔に流体的に連結される、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
10. 多岐管は、前記延長管腔を前記注入ポート管腔に流体的に連結する、請求項９に記載の硬膜外注入システム。
11. 前記多岐管は、前記注入管のハブに位置する、請求項９に記載の硬膜外注入システム。
12. 前記多岐管とプランジャ部材との間の前記注入管の長さは、前記延長管の操作中に、前記針カニューレの移動を防止するのに十分である、請求項９に記載の硬膜外注入システム。
13. 前記注入管の前記遠位部分は湾曲形状を有し、このことにより、該遠位部分が前記針カニューレ内にあるときには、該湾曲形状は直線化するように変形し、そして、該遠位部分が該針カニューレの遠端から外へ延在するときには、該遠位部分は該針カニューレの軸から離れるように偏向する、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
14. 前記注入ポートは、前記注入管の湾曲部の内側に位置する、請求項１３に記載の硬膜外注入システム。
15. 前記針カニューレの近端に位置するハブをさらに備え、該ハブは該針カニューレの操作を可能にする、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
16. 前記ハブは、前記針カニューレの表面を備える、請求項１５に記載の硬膜外注入システム。
17. 前記注入管の前記遠位端は鈍い、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
18. 前記注入管の前記遠位部分に放射線不透過性マーカをさらに備える、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
19. 前記注入管腔に流体的に連結される複数の独立した延長管管腔をさらに含む、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
20. 前記複数の延長管は３つの延長管を含み、各延長管は注射器に連結される、請求項１９に記載の硬膜外注入システム。
21. 各延長管の長さは、該延長管の前記近位端を手術野から除去できるのに十分である、請求項１９に記載の硬膜外注入システム。
22. 前記後退位置と前記配備位置との間の距離は、前記針カニューレの前記遠端を少なくとも３ｍｍ超えて前記注入管の前記遠位端を前進させるのに十分である、請求項１に記載の硬膜外注入システム。
23. 患者の硬膜外腔内の注入部位の中へ物質を送達する方法であって、
    針管腔および該針管腔を通って延在する注入管を有する針カニューレを提供することであって、該注入管は注入管腔を備える、ことと、
    放射線不透過性材料の供給源を該注入管腔に流体的に連結し、かつ、第１の治療物質の供給源を該注入管腔に独立して流体的に連結することであって、かかる連結することは、該針カニューレを該患者に挿入することの前に生じる、ことと、
    該意図された注入部位からある距離が空くように、該針カニューレの遠位端を挿入することと、
    該針カニューレの遠位端から該注入部位まで該注入管の先端を前進させるために、該針カニューレを通って該注入管を前進させることと、
    該注入管の該先端の配置を確認するために、該注入管腔を通って該硬膜外腔まで該放射線不透過性材料を送達することと、
    該針管腔から該放射線不透過性材料の供給源を切断せずに、該注入管腔を通って該硬膜外腔へと該第１の治療物質を送達することと
    を含む、方法。
24. 前記注入管の遠位部分が成形されることにより、前記針カニューレの前記遠位端から前記注入部位へ該注入管の前記先端を前進させるために該針カニューレを通って該注入管を前進させることは、該注入管の該先端を該針カニューレの軸から離れるように移動させる、請求項２３に記載の方法。
25. 前記注入管は、前記針カニューレ内に制限された移動範囲を有するプランジャ部材に連結され、該針カニューレを通って該注入管を前進させることは、該針カニューレ内において該プランジャ部材を前進させることを含む、請求項２３に記載の方法。
26. 第２の治療物質の供給源を前記注入管腔に流体的に連結することと、前記針管腔から前記放射線不透過性材料の供給源または前記第１の治療物質の供給源を切断せずに、前記硬膜外腔に該第２の治療物質を送達することとをさらに含む、請求項２３に記載の方法。
27. 前記第２の治療物質を送達することは、前記第１の治療物質を送達することからの副作用について前記患者を観察することの後に生じる、請求項２６に記載の方法。
28. 前記第１の治療物質は麻酔薬を含み、前記第２の治療物質はコルチコステロイドを含む、請求項２６に記載の方法。
29. 前記放射線不透過性材料の供給源および前記第１の治療物質の供給源を前記針管腔に流体的に連結することは、前記患者の手術野の外側に該供給源を配置することを含む、請求項２３に記載の方法。
30. 前記注入管腔は、複数の延長管腔を有する多岐管に流体的に連結され、前記放射線不透過性材料の供給源を該注入管腔に流体的に連結すること、および該第１の治療物質の供給源を該注入管腔に独立して流体的に連結することは、各供給源を該延長管腔のうちの１つに流体的に連結することを含む、請求項２３に記載の方法。
31. 患者の椎体近傍の注入部位において物質を送達する方法であって、
    自身を通って延在する針管腔を有する針カニューレと、遠位部分に湾曲形状を有する注入管とを含む注入システムを提供することであって、該注入管は、後退位置と配備位置との間を移動するように該針管腔内に摺動可能に配置され、該後退位置において該注入管は該針管腔内に留まり、該配備位置において該注入管は該カニューレの遠端から外へ延在する、ことと、
    該患者の中へ該針カニューレの先端を前進させることにより、該先端が該椎体に隣接して配置される、ことと、
    該遠位部分が該注入管を退出して該湾曲形状を取るように、該針カニューレ内において該注入管を前進させることによって、該椎体の特徴の周辺において該注入管の該遠位端を孔の中へ前進させることと
    を含む、方法。
32. 前記針カニューレの前記先端が前記椎体に隣接して配置されるように、前記患者の中へ該先端を前進させることは、該先端を硬膜外腔内に配置することを含む、請求項３１に記載の方法。
33. 前記注入管は、前記針カニューレの遠端の外に延在するにつれて、該針カニューレの軸から離れるように湾曲する、請求項３１に記載の方法。
34. 前記針カニューレの前記先端を前記患者の中へ前進させることは、椎孔を通って該針カニューレの該先端を前進させることを含む、請求項３１に記載の方法。
35. 前記針カニューレの先端を前記患者の中へ前進させる前に、前記注入管内の注入管腔に複数の流体供給源を流体的に連結することをさらに含む、請求項３１に記載の方法。
36. 複数の流体供給源を流体的に連結することは、前記患者の直ぐ近傍から離れて該流体供給源を配置することを含む、請求項３５に記載の方法。
37. 前記注入管腔から各流体供給源を分断せずに、前記注入管を通って各流体供給源内の流体を連続的に送達することをさらに含む、請求項３５に記載の方法。
38. 複数の流体供給源はそれぞれ、少なくとも放射線不透過性物質、麻酔薬、および抗炎症性物を含む、請求項３５に記載の方法。
39. 前記注入管腔は、複数の延長管腔を有する多岐管に流体的に連結され、前記複数の流体供給源を該注入管腔に流体的に連結することは、各供給源を該延長管腔のうちの１つに流体的に連結することを含む、請求項３５に記載の方法。
40. 前記注入管は、前記針カニューレ内に制限された移動範囲を有するプランジャ部材に連結され、該注入管の前記遠位端の前記先端を前進させることは、該針カニューレ内において該プランジャ部材を前進させることを含む、請求項３１に記載の方法。

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