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Die Erfindung betrifft ELISA-Kits
zum Nachweis der von Kollagenase 3 als Proenzym und in aktivierter Form
in Körperflüssigkeiten,
insbesondere in Serum und Gelenkflüssigkeit des Menschen sowie
in Zellkulturüberständen, und
monoklonale Antikörper,
die Kollagenase 3 in latenter und aktivierter Form spezifisch erkennen.
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Anwendungsgebiete sind die Medizin
und hier besonders die Diagnostik, insbesondere die Verlaufsdiagnostik
von entzündlichen
rheumatischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis), systemischem
Lupus Erythematosus (sLE) mit Organbeteiligungen und Gewebeproliferation
sowie von Tumorerkrankungen (z.B. Mamma- und colorectale Carcinome).
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Die enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA)-Technik ist gegenwärtiger
Technologiestandard in klinischen Labors. Mit dieser Technologie
können
u.a. Markerproteine für
bestimmte Krankheiten in Körperflüssigkeiten
von Patienten bestimmt werden.
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Matrix Metalloproteinasen (MMPs)
bilden eine Familie aus sezernierten und membrangebundenen Endoproteinasen,
die extrazelluläre
Matrixproteine hydrolisieren (Nagase, H. and Woessner, F. Jr., J.
Biol. Chem. 1999, 274, 21491–21494).
Auf der Grundlage ihrer bevorzugten Substrate und struktureller
Merkmale kann man MMPs in Kollagenasen, Gelatinasen, Stromelysine
und Membran-Typ Metalloproteasen einteilen.
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Kollagenase 3 (MMP-13) wird von Zellen
als inaktives Proenzym (Prokollagenase 3, Pro-MMP-13) freigesetzt
und extrazellulär
durch die Abspaltung eines Propeptids in die aktivierte Form überführt.
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Sowohl Prokollagenase 3 als auch
die aktivierte Kollagenase 3 sind typischerweise im ausdifferenzierten,
adulten Gewebe nicht nachweisbar. Ihr Vorkommen ist jedoch im Zusammenhang
mit einer ganzen Reihe von destruktiven Krankheitsbildern beschrieben:
Bei der Ausbildung von Brustcarcinomen (Nielsen BS et al., Cancer
Res. 2001 61: 7091–7100),
Rheumatoider Arthritis (Westhoff CS et al., Arthritis Rheum. 1999
42: 1517–1527)
und Osteoarthrose (Shlopov BV et al. Arthritis Rheum. 1997 40: 2065–2074) ist
der Gehalt an Prokollagenase 3-mRNA in den betroffenen Gewebetypen
stark hochreguliert. Diese Erkenntnisse machen deutlich, dass Kollagenase
3 ein für
die medizinische Diagnostik hochinteressantes Markerprotein ist.
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Bisher existieren jedoch für keinen
Krankheitsverlauf, auch nicht für
Rheumatoide Arthritis, Untersuchungen zum tatsächlichen Gehalt von Prokollagenase
3 oder aktivierter Kollagenase 3 in Körperflüssigkeiten wie Serum oder Gelenkflüssigkeit,
da bis dato keine zufriedenstellende technologische Lösung auf
dem Markt verfügbar
war, die solche Messungen erlaubt hätte.
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Zur Zeit werden zwei Produkte angeboten,
mit denen prinzipiell der Gehalt an Prokollagenase 3 bestimmt werden
kann. Beide Tests unterscheiden jedoch nicht zwischen dem Proenzym
und der aktivierten Kollagenase 3.
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1. Biotrak® Matrix
Metalloproteinase-13 ELISA system
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Der erste Test, das Biotrak Matrix
Metalloproteinase-13 ELISA system, ist für die Körperflüssigkeiten Serum und Plasma
validiert. Das Problem des Testes ist die sehr geringe Sensitivität. Außerdem ist
der Test nicht für
Untersuchungen von Gelenkflüssigkeit
validiert und kann somit für
diesen Zweck nicht verwendet werden.
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2. Quantikine® pro-MMP-13
Immunoassay
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Das zweite Testsystem auf dem Markt
ist ausschließlich
für den
Gebrauch in der Zellkultur bestimmt und kann somit nicht für Untersuchungen
von Prokollagenase 3 in Körperflüssigkeiten
eingesetzt werden.
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Der Erfindung lag demzufolge die
Aufgabe zugrunde, einen ELISA-Kit zur Verfügung zu stellen, der sich im
Gegensatz zu den auf dem Markt befindlichen Tests durch eine hohe
Sensitivität
auszeichnet und sowohl für
den Nachweis der Prokollagenase 3 und der aktivierten Form dieses
Enzyms in Körperflüssigkeiten, insbesondere
in Serum und Gelenkflüssigkeit
des Menschen, als auch in Zellkulturüberständen geeignet ist. Die Erfindung
sollte darüber
hinaus auch erstmals die Möglichkeit
bieten, in Zellkulturüberständen und
Körperflüssigkeiten
hochspezifisch das quantitative Verhältnis zwischen latenter und
aktivierter Form dieses Enzyms zu bestimmen.
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Die Erfindung wird gemäß den Ansprüchen realisiert.
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Die erfindungsgemäßen ELISA-Kits zum Nachweis
von Prokollagenase 3 und aktivierter Kollagenase 3 umfassen in separater
Verpackung wenigstens:
- a) einen festen Träger mit
daran gebundenen monoklonalen Antikörpern, die sensitiv und spezifisch
humane Prokollagenase 3 oder aktivierte Kollagenase 3 binden;
- b) humane rekombinante Prokollagenase 3 oder aktivierte Kollagenase
3 als Standard zur quantitativen Bestimmung dieses Enzyms in Körperflüssigkeiten
und Zellkulturüberständen;
- c) einen Puffer zum Herstellen einer Standardreihe der rekombinanten
Kollagenase 3;
- d) einen Puffer zum Verdünnen
der zu untersuchenden Proben;
- e) ein detektierbar markiertes Konjugat, das an Kollagenase
3 bindet; und
- f) ein Substrat, das die Sichtbarmachung des detektierbar markierten
Konjugats erlaubt,
wobei es sich bei den unter a) genannten
monoklonalen Antikörpern
entweder vorzugsweise um Anti-MMP-13 Klon M34 (Maus) handelt, und
besonders bevorzugt um monoklonale Antikörper, die von dem Hybridom
mit der Hinterlegungsnummer DSM ACC 2572 gebildet werden, oder vorzugsweise
um Anti-MMP-13 Klon EE1 (Maus) handelt.
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Als detektierbar markiertes Konjugat
wird entweder eine Kombination von zwei Komponenten eingesetzt,
wobei es sich bei der ersten Komponente um biotinylierte Antikörper handelt,
die an Kollagenase 3 binden; und als zweite Komponente um ein hochpolymeres
Streptavidin-Konjugat, das an die biotinylierten Antikörper bindet.
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Alternativ dazu können auch konjugierte Antikörper eingesetzt
werden, die an Kollagenase 3 binden.
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Die Antikörper, die als Konjugat fungieren,
können
monoklonale und/oder polyklonale Antikörper sein.
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Humane rekombinante Prokollagenase
3, die in eukaryontischen Zellen (Sf9-Zellen) exprimiert wurde, wird
als Standard zur quantitativen Bestimmung der Prokollagenase 3 in
Körperflüssigkeiten
und Zellkulturüberständen eingesetzt.
Sie liegt entweder in Lösung
oder in gefriergetrockneter Form vor, in der sie mehrere Monate
ohne Qualitätsverlust
haltbar ist. Bei Vorliegen in gefriergetrockneter Form muß die rekombinante
Prokollagenase 3 vor Benutzung zunächst durch Zugabe von destilliertem
Wasser rekonstituiert werden. Humane rekombinante aktivierte Kollagenase
3 wird aus oben genannter Prokollagenase 3 unter Zugabe von Acetamino-phenyl-mercury-acetate
(APMA). hergestellt und in gleicher Weise verwendet.
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Der für die Verdünnung von zu untersuchenden
Proben vorgesehene Puffer enthält
neben blockierenden und stabilisierenden Substanzen unter anderem
Natriumcitrat. Es zeigte sich überraschenderweise,
dass dieses Reagenz für
die Vorbereitung von Serum des Menschen zur Messung von Kollagenase
3 besonders gut geeignet ist.
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Der Puffer zum Herstellen einer Standardreihe
der rekombinanten Prokollagenase 3 oder der aktivierten Kollagenase
3 zur Messung dieser Marker in Serum enthält humanes Serum.
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Als feste Träger werden vorzugsweise Mikrotiterplatten
verwendet, an welche die erfindungsgemäßen monoklonalen Antikörper gebunden
sind. Diese Mikrotiterplatten werden so produziert, dass sie mehrere
Monate ohne Qualitätsverlust
gelagert werden können.
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Gegenstand der Erfindung sind auch
monoklonale Antikörper,
die Kollagenase 3 als Proenzym oder aktiviertes Enzym spezifisch
erkennen und binden, wobei diese monoklonalen Antikörper von
Hybridomzelllinien mit der Hinterlegungsnummer DSM ACC 2572 produziert
werden bzw. Eigenschaften wie die monoklonalen Antikörper aus
der Hybridomzelllinie mit der Hinterlegungsnunmer DSM ACC 2572 aufweisen.
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Zur Erfindung gehören ebenso Antikörper, die
Eigenschaften wie die monoklonalen Antikörper aus der Hybridomzelllinien
mit der Hinterlegungsnummer DSM ACC 2572 aufweisen, die jedoch biochemisch
oder molekularbiologisch verändert
oder synthetisch sein können,
wobei dem Antikörper
ggf. Teile, die für
die Erkennung der Prokollagenase 3 nicht notwendig sind, ganz oder
teilweise fehlen bzw. diese Teile durch andere ersetzt sind.
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Durch die erfindungsgemäßen ELISA-Kits
werden der Nachweis von Prokollagenase 3 und von aktivierter Kollagenase
3 in Körperflüssigkeiten,
insbesondere in Serum und Gelenkflüssigkeit des Menschen, sowie
in Zellkulturüberständen mit
hoher Sensitivität
ermöglicht
und damit dieser potentielle Krankheitsmarker der medizinischen
Diagnostik besser zugänglich
gemacht.
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Im Vergleich zu dem Biotrak® Matrix
Metalloproteinase-13 ELISA System ist die
Sensitivität
der erfindungsgemäßen ELISA-Kits
um den Faktor zehn höher.
In Zahlen ausgedrückt
liegt die untere Nachweisgrenze der ELISAs bei 4 pg Prokollagenase
3 bzw. bei 6 pg aktivierter Kollagenase 3/ml Probe.
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Die bei der Messung ermittelte Standardkurve
durch Untersuchung einer mitgeführten
humanen rekombinanten Prokollagenase 3 bzw. der aktivierten Kollagenase
3 erlaubt eine schnelle Berechnung des Kollagenasegehaltes in Proben
mit Hilfe der dem Standardverlauf zugrunde liegenden Regressionsfunktion.
Ein weiterer entscheidender Vorteil ist, dass die ELISA-Kits im
Kühlschrank
gelagert werden können,
was die Handhabbarkeit und Verbraucherfreundlichkeit wesentlich
verbessert.
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Die erfindungsgemäßen ELISA-Kits zum Nachweis
von Prokollagenase 3 bzw. aktivierter Kollagenase 3 weisen insgesamt
für den
Endverbraucher eine mindestens einmonatige Haltbarkeit auf. Die
Produktion erfolgt nach Standards der EN 46001 und EN ISO 9001.
Die ELISA-Kits bieten erstmals die Möglichkeit zur Untersuchung
von Gelenkflüssigkeit.
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In einer Studie mit Patientenseren
wird mit den erfindungsgemäßen ELISA
Kits erstmalig gezeigt, dass Kollagenase 3 ein Marker zur Verlaufskontrolle
von Rheumatoider Arthritis, aber auch von schweren Fällen mit Organbeteiligung
und Gewebeproliferation von systemischem Lupus Erythematosus ist.
Eine mit den erfindungsgemäßen ELISA
Kits nachgewiesene Erhöhung
des Gehaltes an MMP-13 im Serum geht bei schweren Verlaufsformen
von Rheumatoider Arthritis einer akuten klinischen Verschlechterung
des Krankheitsbildes voraus. Das Enzym ist nicht zu jeder Zeit im
Serum nachweisbar, daher ist dieser Marker vorrangig für die Verlaufsprognostik
ausgewählter
Erkrankungen geeignet, insbesondere für einen präventiven Therapiebeginn, bevor
sich beim Patienten Beschwerden klinisch bemerkbar machen.
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Gegenstand der Erfindung ist auch
die Verwendung von Kollagenase 3
- – als serologischer
Marker für
die Diagnostik und insbesondere die Verlaufskontrolle von entzündlichen rheumatischen
Erkrankungen, insbesondere von Rheumatoider Arthritis und
- – als
serologischer Marker für
die Diagnostik und insbesondere die Verlaufskontrolle von systemischem
Lupus Erythematosus, insbesondere zur Verlaufsprognose bei gleichzeitiger
Gewebeproliferation (Tumorbildung).
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Kollagenase 3 kann weiterhin auch
als serologischer Marker für
die Diagnostik und Verlaufskontrolle anderer Tumor-Erkrankungen,
insbesondere von Mamma-Carcinomen und Colorectalcarcinomen verwendet werden.
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Auch für die Diagnostik und Verlaufskontrolle
weiterer Erkrankungen, bei denen eine Erhöhung von Kollagenase 3 beschrieben
ist, kann Kollagenase 3 als serologischer Marker eingesetzt werden.
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Die Erfindung soll nachstehend durch
Beispiele und Abbildungen näher
erläutert
werden.
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Beispiel 1: Herstellung
und Screening der monoklonalen Antikörper
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Zur Immunisierung wurden Mäuse verwendet.
Als Antigen diente humane rekombinante Prokollagenase 3, die in
Sf9-Zellen exprimiert wurde. Das Antigen wurde folgendermaßen vorbereitet:
50 μg MMP-13
in 100 μl
PBS + 100 μl
6M Harnstoff wurden vorgelegt. Zu dieser Lösung wurden 100 μl CFA oder
IFA gegeben.
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Die Injektion wurde nach folgendem
Schema durchgeführt:
Tag
0: 50 μg
MMP-13 intraperitoneal in CFA Tag 13: 50 μg intraperitoneal in IFA Tag
41: 50 μg
intravenös
in 1 ml PBS Tag 44: Hybridisierung von Pre-Lymphozyten mit Milz-
und SP 2/0 Myelomzellen.
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Es wurden drei Hybridisierungen aus
ein und derselben Milz mit verschiedenen Lymphozytenmengen durchgeführt. Die
dritte Hybridisierung war erfolgreich. Überstände der ausgewachsenen Hybridome
wurden im ELISA getestet. Dazu wurden 100 μl rekombinante humane Prokollagenase
3 (1 μg/ml
in PBS) in den Näpfen
einer Titerplatte über
Nacht bei 4 °C
immobilisiert und nach 3 Wasch-Schritten (PBS mit 0,05 % Tween® 20)
mit einem Blockierungspuffer (1 % BSA in PBS) zwei Stunden blockiert.
Jeweils 50 μl
der Zellkulturüberstände sowie
Positiv- und Negativkontrollen wurden für eine Stunde (37 °C) in die
Näpfe gegeben.
Nach dieser Inkubation wurde die Platte dreimal gewaschen und für eine weitere
Stunde (37 °C)
100 μl Anti-Maus IgG(H+L)-POD-Konjugat
zugegeben. Nach weiteren fünf
Waschungen wurde der POD-Gehalt in den Näpfen mit je 100 μl TMB Substrat
(20 min, RT) detektiert. Die Reaktion wurde mit 50 μl 2M H2SO4 gestoppt und
die Absorption bei 450 nm gemessen.
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Die im ELISA positiven Hybridomüberstände wurden
bis zur Monoklonalität
kloniert und rekloniert. Es wurden 5 unabhängige monoklonale Antikörper erhalten,
aus denen insgesamt 12 Subklone mit teilweise veränderten
Affinitäten
gewonnen wurden. Eine Hybridomzellinie, die die erfindungsgemäßen monoklonalen
Antikörper
Anti-MMP-13 Klon M34 (Maus) produziert (IgG1), wurde bei der Deutschen
Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen GmbH (DSM ACC 2572Z)
in Braunschweig unter der Nummer DSM ACC 2572 am 27. 08. 02 hinterlegt.
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Beispiel 2: Durchführung der
ELISAs
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Das Prinzip der ELISAs ist in 1 dargestellt. Zur Durchführung der
ELISAs wird aus der humanen rekombinanten Kollagenase 3 eine Verdünnungsreihe
als Standard erstellt, welche die rekombinante Prokollagenase 3
(bzw. aktivierte Kollagenase 3) in folgenden Konzentrationen enthält: 1000
pg/ml, 500 pg/ml, 250 pg/ml, 125 pg/ml, 63 pg/ml, 32 pg/ml, 16 pg/ml,
0 pg/ml (Start der Verdünnungsreihe
zur Bestimmung aktivierter Kollagenase 3: 2000 pg/ml). Wenn der
Kollagenase 3 Gehalt in Serum bestimmt werden soll, wird die Standardverdünnung mit
einem speziellen Puffersystem hergestellt, das 10 % humanes Serum
enthält.
Jeweils 100 μl
dieser Standardverdünnungen
werden in Doppelbestimmung in die Vertiefungen der Mikrotiterplatte,
an die monoklonale Antikörper
aus der Hybridomzelllinie mit der Hinterlegungsnummer DSM ACC 2572
gebunden sind, pipettiert. Die zu messenden Proben (Zellkulturmedium,
Gelenkflüssigkeit
oder Serum) werden mit dem für
die Probenvorbereitung vorgesehenen Puffer verdünnt. Von den verdünnten Proben
werden dann ebenfalls jeweils 100 μl in Doppelbestimmung aufgetragen.
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Nach 120 Minuten Inkubation auf einem
Schüttler
bei Raumtemperatur wird die Mikrotiterplatte mit dem Waschpuffer
vier Mal gewaschen und danach durch Ausschlagen auf Papierhandtüchern die
verbliebene Flüssigkeit
entfernt. Es folgt der Eintrag von jeweils 100 μl Detektionslösung 1,
die biotinylierte Antikörper
enthält,
in alle benutzten Wells der Mikrotiterplatte. Hierbei handelt es
sich entweder um polyklonale Antikörper oder aber um einen monoklonalen
Antikörper
oder einen Cocktail aus mehreren monoklonalen Antikörpern. Nach
weiteren 90 Minuten Inkubation wird die Mikrotiterplatte wiederum
vier Mal gewaschen und auf einem Papiertuch ausgeschlagen. Die Detektionslösung 2,
bestehend aus einem Streptavidin-Peroxidasekonjugat und
einem Verdünnungspuffer,
wird gemäß Anweisung
hergestellt und wiederum jeweils 100 μl in die entsprechenden Vertiefungen
der Mikrotiterplatte pipettiert. Es folgt eine weitere Inkubation
von 30 Minuten. Danach wird die Mikrotiterplatte fünf Mal gewaschen
und ausgeschlagen, mit 100 μl
pro Vertiefung Substratlösung
(Tetramethylbenzidin) versehen und im Dunkeln für 15 Minuten inkubiert. Nach
Ablauf der Zeit werden 100 μl Stopplösung (0,5
M Schwefelsäure)
den Vertiefungen zugesetzt und die Mikrotiterplatte bei 450 nm in
einem Mikrotiterplattenreader gemessen. Die Intensität der optischen
Dichte entspricht dem Gehalt an Kollagenase 3.
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Beispiel 3: Untersuchung
von Körperflüssigkeiten
mit dem ELISA-Kit
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Es wurde eine größere Anzahl von Patientenseren
mit unterschiedlichen Erkrankungsbildern mithilfe der ELISA-Kits
gemessen.
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Tabelle 1: Messung von
Pro-MMP-13 und aktivierter MMP-13 mit den beiden
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InviLISA MMP-13 Kits. Die Tabelle
gibt die Größe des Probenkollektivs
sowie die Anzahl der positiven Proben (in den jeweiligen Tests und
insgesamt) an. RA = Rheumatoide Arthritis; pSS = primäres Sjögren Syndrom;
sLE = systemischer Lupus Erythematosus.
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Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse dieser
Messungen: Während
in einem Kontrollkollektiv von Blutspendern nur etwa 2 % positiv
in den Tests reagierten, zeigten 20 % der Seren von Patienten mit
Rheumatoider Arthritis positive Signale.
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Seren von Patienten mit anderen Erkrankungen
(systemischer Lupus Erythematosus, Myositis, Sklerodermie, Vaskulitis,
Fibromyalgie) waren mit dem Kontrollkollektiv vergleichbar. Es wurden
außerdem
Serumproben von Patienten mit Rheumatoider Arthritis gemessen, die
im Verlauf von zwei bis drei Jahren erhoben worden waren. Es sind
exemplarisch zwei Verläufe
dargestellt (2 und 3). 2 zeigt deutlich erhöhte aktive MMP-13 Werte unmittelbar
vor Einsetzen einer klinischen Verschlechterung, die mit einem massiven Anschwellen
des rechten Kniegelenkes einhergeht. Der langsam einsetzenden klinischen
Besserung folgt ein Absinken des MMP-13 Titers.
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3 zeigt
ebenso wie 2 die besondere
Eignung der aktivierten Kollagenase 3 als Verlaufsmarker für Rheumatoide
Arthritis. In den ersten sechs Monaten des Untersuchungszeitraumes
sind die gemessenen MMP-13 Werte nicht erhöht bzw. liegen unterhalb des
definierten Cut-Off von 300 pg/ml MMP-13. Der betreffende Patient
wurde im November 1998 geröntgt,
wobei die Handgelenke als Grad 1 nach Larsen klassifiziert wurden.
Im Dezember 1998 erlitt der Patient einen massiven Schub, der mit
gemessenen stark erhöhten MMP-13
Werten einherging. Im Juni 1999 belegten Kontroll-Röntgenaufnahmen
eine progrediente Destruktion der Handgelenke (Larsen Grad 2)
sowie eine beginnende Destruktion der Fußgelenke (Larsen Grad 1).
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Als Kontrolle wurden Verlaufsmessungen
in Seren von Patienten mit Sjögren
Syndrom durchgeführt. Diese
zeigten zu keinem Zeitpunkt erhöhte
MMP-13 Werte. (Daten nicht gezeigt).
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In 4 sind
zwei exemplarische Verlaufsmessungen von Patienten mit systemischem
Lupus Erythematosus (sLE) dargestellt. Während selbst Seren von Patienten
mit schweren Krankheitsverläufen
keine oder nur marginal erhöhte
MMP-13 Werte aufwiesen (4A,
sLE mit renaler Beteiligung, sehr schwere Symptomatik), zeigten
Seren von sLE-Patienten mit Gewebeproliferation erhöhte Werte
an aktivierter MMP-13 (4B, sLE mit renaler Beteiligung,
mebran-proliferierende Glomerulo-Nephritis Typ IV a, schwere Symptomatik).
Diese Messungen weisen darauf hin, dass MMP-13 ein Indikator für Tumorwachstum
sein kann.
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Legende zu
den Abbildungen
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1:
Prinzip des Nachweisverfahrens
Schritt 1: Inkubation von Standards
oder Proben auf der Titerplatte. Spezifische Bindung von Kollagenase
3 (MMP-13) als Proenzym oder in aktivierter Form (Dauer: 120 Minuten)
Schritt
2: Detektion der gebundenen Kollagenase 3 (MMP-13) mit biotinyliertem
Antikörper
(Dauer: 90 Minuten)
Schritt 3: Zugabe von Streptavidin-Peroxidase-Konjugat
(Dauer: 30 Minuten)
Schritt 4: Farbentwicklung nach Zugabe
von TMB-Substrat (Dauer: 15 Minuten)
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2:
Messung von aktiverter MMP-13 im Serum eines Patienten mit Rheumatoider
Arhtritis (Larsen III, DAS-Score > 3,8).
In
den Proben waren keine erhöhten
Pro-MMP-13 Werte nachweisbar. Deutlich ist die Erhöhung der
MMP-13 Werte im Serum unmittelbar zum Zeitpunkt eines Schubes sowie
das anschließende
Absinken der Werte während
der Remission (Pfeile).
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3:
Messung von Pro-MMP-13 (schwarze Balken) und aktivierter MMP-13
(graue Balken) im Serum eines Patienten mit Rheumatoider Arthritis.
Erläuterungen
im Text. RA = Rheumatoide Arthritis; St. = Stadium; HG = Handgelenk,
FG = Fußgelenk.
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4:
Messung von Pro-MMP-13 schwarze Balken) bzw. aktivierter MMP-13
(graue Balken) in Seren von zwei Patienten mit sLE.
A: sLE-Patient
mit renaler Beteiligung, nephrotisches Syndrom, sehr schwere Symptomatik.
B: sLE-Patient mit renaler Beteiligung, schwere Symptomatik, proliferierende
Glomerulo-Nephritis Typ IV a. Erläuterungen im Text.